一名心血管外科医生眼中的专科医师规范化培训

我国住院医师规范化培训工作已经开展2年多，作为毕业后医学教育体系的另一个阶段专科医师规范化培训工作又迈出新步伐。随着《关于开展专科医师规范化培训制度试点的指导意见》的出台，专科医师规范化培训试点工作走进人们的视野。

作为一名工作多年的心外科医师，回顾个人的成长经历，再思考阜外医院长期人才培养的经验，我个人觉得心血管外科医师的专科规范化培训应当成为心血管外科专业人才成长的必由之路。而且，有组织、有针对性、相对统一的规培训练更有利于促进我国心外科事业的发展。

一、心血管外科专科医师规范化培训的必要性

　　1.这是我国庞大的心血管患病群体和心血管外科发展状况的需求

　　我国的心血管外科在几代人的努力下，近二十年来进入了飞速发展时期。心脏外科手术已经从“放卫星的手术”，逐渐成为一个大范围普及开展的手术。全国心脏及主动脉外科手术治疗量逐年增加，从2003年的一年7万例手术，已增加到2014年的一年近21万例;是我国增速迅猛的外科治疗领域。尽管如此，我们仍面临着庞大的治疗群体。

　　先天性心脏病在我国许多地方都是居首位的新生儿出生缺陷性疾病。根据流行病学调查，我国每年要出生12-16万例先天性心脏病新生儿(这还只是依据我国全面开放二胎政策之前的流行病学调查结果进行的推算);而这其中50%-60%为简单型先天性心脏病，通过心血管外科手术就能取得良好的疗效，社会效益巨大。因此2010年卫生部将先心病首先纳入了“新农村合作医疗”试点治疗的疾病;也是唯一外科治疗类的病种。

　　另外，根据流行病学调查，我国还有250万左右的风湿性心脏瓣膜病患者，他们中绝大多数需要实施心脏瓣膜手术治疗。而中国人口的老龄化又导致了老年退行性变瓣膜性心脏病人数的持续增长。

　　心功能衰竭更是全世界范围内唯一仍在持续增加的流行病。据我国的现有调查结果推测，在我国的成年人当约有100万左右的心衰患者。为提高他们的生活质量，心血管外科治疗对许多这类患者是必需的选择。

　　近十年来，伴随着我国经济发展和人民生活方式的改变，中国正经历着从过去的感染性疾病为主的流行病学模式到慢性病为主要流行疾病的转型期。心血管疾病已是导致我国城乡人群死亡的头号杀手。尤其是冠状动脉粥样硬化性心脏病和高血压的患病人群节节攀升，导致心肌梗死、主动脉夹层的发生率不断升高，这也成为心血管外科主要救治的方向。

　　在心律失常的治疗方面，外科手段的消融治疗术因效果明显而近年来备受关注，成为心血管外科一个新的发力点。

　　心血管外科治疗的疾病是我国现阶段病人数增加最为明显的领域之一。因此高素质的心血管外科医师的培养和储备就是值得高度重视的一项工作。

　　可我国现阶段心血管外科发展却呈现出极大的不均衡性。

　　根据中国体外循环协会在全国进行的调查。近年来我国开展心脏主动脉外科的医院一直保持在730家左右，但这其中三分之二以上(525家)的医院全年心脏主动脉外科数量不超过200例。如果我们以人口数量来分析我国的心脏外科手术的分布情况，就更能看出这种分布的失衡性：以2013年的数据推算，我国大陆每万人每年平均的心脏外科数量是1.55例;但在北京和上海，这个数值分别是15.3例和7.09例。

　　而我国现在的心外科医师培养基本是各医院自行其是，不均衡的手术开展状况必然导致心血管专科医师培养的极大差异。因此，通过在专科医师从业初期，在国家认证的专科基地，进行标准相对统一专科医师规范化培训。实际是为专科医师们提供了一个相对公平的成长起点平台。这将更有利于专科医师个人的成长，也有利于我国的心血管外科事业。

　　2.这是心血管外科专业特性的需求

　　心血管外科最初从普通胸科专业中发展出来。但由于其专业的特殊性，很快就成为一门独立的新兴学科，并又发展出自己的专业亚类：先天性心脏病外科、成人心脏外科和主动脉外科。由于治疗病人的病情特殊，又发展出自己特有的心血管专科重症医学、护理及麻醉专业。而心血管疾病治疗的特殊性，又导致了体外循环技术、生命支持系统的研发与运用。因此心血管外科一直是新技术与新治疗手段运用最为突出的领域。

　　进入新世纪，机器人、全腔镜微创手术;最新一代的心脏辅助装置以及全人工心脏又不断应用于临床。而杂交技术、腔内修复术等新理念的不断涌现，使这一学科一直保持着蓬勃向上的生命力。

　　心血管外科无疑是与高科技手段联系最为紧密的外科学分支，因此心血管外科专科医师的培训无疑也是最强调“与时俱进”的领域，也是一个推崇持续学习与不断进步的学科。而心血管外科专科规培的目的之一就是要让我们的从业者通过较为系统而正规的训练，建立起大视野，培养起持续学习的习惯，树立起规范成长的意识。这是保证这个专业和从业人员持续发展的必不可少的条件。

　　3.这也是国际范围内心血管外科专科培训体系改革的需求

　　从1928年亚历山大教授在美国密歇根大学开始进行正规的胸外科住院医师专科培训(我国胸外科奠基人黄家驷教授就受训于此)以来，美国的7年制心胸外科住院医师专科培训制度已经开展了近90年了。但面对新时代的变化，从2007年开始，美国也正在对其实施了多年的专科培训体系进行反思和改革，提出了心血管外科住院医师一体化培训方案(6年制IP计划)。核心思路就是在培训科目设置上跟心血管外科专业结合更紧密;在教授传统外科技术的同时，更注重培养受训者接受各种新技术的熏陶。而我们的邻国印度，也正在对他们已经延续了50年的毕业后6年制心胸外科住院医师专科培训制度进行改革，在时间不延长的基础上，有针对性的调整科目设置，以促进人才的培养。

　　我们国家在这个时期考虑规范化我国专科人才的培养体系，实际也是切中了这一波医学教育改革的大潮。在探索医学人才培养的目标上寻找切合中国实际情况的道路。

二、我国实施心血管外科医师专科培训的关键点

　　1.确立切合实际的专科培训目标

　　按照国家卫生计生委的思路，目前的专科医师培训的对象主要是完成了第一阶段住院医师规范化培训，有志从事某一医学专科的医师;或者是已报考某一专科的临床型博士研究生。从整体上看，仍是处于医学职业生涯起步阶段的年轻医师。那么通过2-4年的专科规范化培训，使这些医师达到怎样一个标准，就是我们开展培训的管理人员需要慎重考虑的现实问题。

　　阜外医院在按国家要求统一参加住院医师规范培训之前(2012年以前)，曾经在本院心外科制定过一个“8年制心外科住院医师培训计划”作为人才培养的指南。简而言之，就是希望通过8年时间的培养，将1名本科医学院毕业来到阜外医院心血管外科的年轻医师培养成能独立开展简单心脏手术的低年资心脏外科主治医师(注：这个主治医师与国家的职称评定无关，完全是一种临床能力的判定)。

　　而现在心血管外科的专科医师规培已初步确定为3年，加上第一阶段的住院医师规培，总共是6年时间。因此，根据阜外医院以往的经验，那最后达到的标准也就放在“培养能独立开展简单心脏手术的低年资心脏外科主治医师”比较合适。虽然时间较阜外医院的计划少了2年，但通过更合理的安排规培科目和轮转训练，应该还是可以达到目标的。

　　至于期望通过一个阶段的专科医师规范化培训便训练出一名成熟的心血管外科专家，那显然是不现实的。如前文所述及的，那需要一个从业者一生持续不懈的努力。而这个培训只是希望将这些年轻的人才在一个比较高、比较公平的起点上引入这个专业的殿堂。

　　2.制定切合实际的培训基地的规培细则

　　心外科专科规培基地应当制定符合实际情况、切实可行，并具有很强可操作性的规培细则，作为培训的指南。

　　2006年国家原卫生部曾制定过《心血管外科规培细则》，对学习内容及知识点掌握有很详细的要求。但缺点是缺乏可操作性、可考核性的指标，仅有的几点考核性指标又定得过高，难以在实践中实现。譬如要求3年规培期间“主刀完成30例心脏外科手术”，其中包括瓣膜置换、冠状动脉旁路移植术等。在全国大多数心脏中心都难以让规培医师达到这一目标。

　　因此，阜外医院在2013年试行制定《阜外医院心血管外科规培细则》时做了大的修订。在保留了原卫生部细则的训练时间，训练内容，知识点的基础上。提出了具体的培训期间的可考核性指标。如在3个月麻醉科培训期间，在上级医师指导下必须完成“不少于30例的气管内插管;不少于20例的深静脉穿刺;不少于20例的动脉穿刺置管;3-5例的Swan-Ganz导管置入”等等。如在6个月的先心病中心轮训中，至少参加150例先心病手术，其中至少50例是复杂先心病手术;在上级医师指导下至少独立建立体外循环20例，完成简单先心病矫治3-5例等等。只有要求具体化了，才好监督和考核，培训医师也才有明确的目标。

　　阜外医院基地细则还删除原来那些不切合实际的指标。而是更强调在心外科基础和技能训练方面加大操作强度，如独立开、关胸;安置临时起搏导线;独立建立体外循环;管理简单的全流量浅低温体外循环等等。真正的培养低年主治医师应当具备的能力。

　　3.指导老师的带教、监督与考核制度

　　在美国心胸外科住院医师成长中都会有导师(mentor)指导。我们心血管外科的专科规培，由于涉及到许多专业性及操作性的训练，也必须实现指导老师对培训医师的一对一教学。因此实行指导老师制势在必行。

　　在阜外医院的专科规培试点中，我们在学员轮转的各个专业点，挑选临床经验丰富，有教学意识的高年资医师担任指导老师。每一拨轮转到该专业点的规培医师，就由这些指导老师带教、考核。他们要在保证病人安全的前提下，给规培医师联系合适的患者完成细则上要求的操作训练。也需要对培训医师完成学习的情况进行考核。规培医师只有在获得指导老师的签字认可后方算完成这一阶段的训练。

　　建立起一支良好的指导老师队伍是成功实施专科医师规培的关键。

　　3.保证规培医师学习期间的待遇

　　年轻医师接受专科规培训练，从长远看都是有利于医院，有益于社会的。而且他们是已经具备医师资格、完成了住院医师规范化培训的合格而优秀的医学人才，他们在培训基地从事的工作理应获得规培基地同年资医师同样的报酬。这是能使规培医师安心工作、学习的基础。

　　因此，不仅选送他们出去的医疗机构应该从本机构长远发展的目标考虑保证他们的薪资待遇，挽留住人才;受训基地也应该根据他们的劳动量进行合理的补偿奖励。当然，政府职能部门和行业协会更应当通过制定各种合理的政策和指导意见来保证规培医师的权益。这样才能为全社会办好专科医生规范化培训的工作。

　　医生从事的是一项高尚的事业。经过规范的培训，培养出更多合格的高层次人才，受益的是整个社会群体，因此全社会都应当从各个方面关心医师的规范化培训工作。

　　而经传媒宣传，让更多的百姓了解中国的医学生在毕业后所经历严格的规范化成长历程，也会让大众意识到一名医生成长的艰辛与不易，以期唤起他们对医疗工作者应有的尊重。

(中国医学科学院国家心脏病中心、北京协和医学院阜外医院心外科，罗新锦）