青岛市中心医院死亡病例讨论学习心得

  2020-8-7我有幸参与了由心血管内一科主办的死亡病历讨论，我院心血管内科作为国家级心衰中心，对于心衰治疗有着非常丰富的诊治经验，此次分享的就是一例”冠脉支架植入术后、慢性心衰4年，因急性心衰发作猝死”的病例。会议邀请到了我院呼吸与危重症医学科、ICU、EICU、全科医学科等多个科室的专家。专家们也通过各个不同的角度对病例进行了剖析。我作为一名规培医师参与其中，获得了宝贵的学习机会。其中有两点感受颇深，一是如果想成为一名合格的专业领域医生，在深入亚专科的同时，也要尽可能的从内科整体对患者进行诊疗。二是病历书写的规范和完整性，是保障医疗质量的根本。

      科学的正确与否经常有惟一的标准，但是临床问题却通常没有惟一的答案。现在专科疾病的治疗越来越走向精准和分层，使得例如心肌梗死、心力衰竭的治疗越来越规范。但是作为医生来说，在深入呼吸科、心内科等亚专科的同时也要学会整合，从而扬长避短，一个专科医生要尽可能成为内科大夫。正如一位专家所说“我不太赞同一个好医生应该是某个领域的专家，如果只是专家，他不一定是好医生，必须能站在专家的层面又抽身回来，形成整合，才能成为真正的好医生。”这位患者此次入院已经进入难治性心衰的终末阶段，治疗手段已经所剩无几，尽管心内科老师也向我们介绍了“心脏再同步化治疗（CRT）”的手术介入方法，但该治疗方法因为价格高昂，且更加适用于心功能分级仍在Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级患者等诸多原因，并没有实际应用于该患者。所以这位患者治疗的优化，或许更需要在急性发病之前的慢性病阶段更加着力。对此，全科医学科李海鹰主任指出，患者有多年的高血压、冠心病、糖尿病史，如果能够在平日就对患者进行更加系统、全面的治疗，或许可以减缓患者的病情进展，改善预后。翻看患者的既往史：“高血压病病史10年，冠心病病史5年，2016年曾行“冠脉支架植入术”治疗.2型糖尿病病史5年，未规律治疗，血糖控制欠佳，焦虑症5年”可以看出患者不仅仅存在心梗、心衰等心内科疾病，也存在糖尿病、严重的焦虑等多个系统问题。心内科也对于该患者慢性病程期间的各个系统疾病都进行了全面的诊治。从患者患者控制心率、血压，从而改善心肌缺血，控制心衰着手，联合多学科对患者内分泌及精神状况进行药物干预，很大程度减缓了病情的进展。

      病历的完整性和规范性也是此次死亡病历讨论的当中强调的重点，专家们对住院医师提出了宝贵意见，呼吸与危重症医学科主任孙荣丽指出：住院医师及规培医师也应当注意病历书写的完整性和规范性。书写完整而规范的病历,不仅是培养临床医师临床思维能力的基本方法,也是提高临床医师业务水平的重要途径。病历应当真实反映患者病情的严重程度，体现临床思路，更保证在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。同时针对该病历指出了病历书写的一系列宝贵意见，如分清现病史与既往史，对患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况进行系统记录，特别是对于患者发生病情恶化时要进行连续记录，并在记录过程中体现患者的病情变化；对查体和辅助检查结果进行及时的记录和分析等。作为一名规培医师，书写完整而规范的病历是必须掌握的一项临床基本功，应当努力学习和刻苦练习，认真地写好一份对患者负责，病情记录准确、详实，对自己临床能力提高有帮助的病历。

 内科规培医师 曲哲

                                                                   2020-8-14