朋辈联合CBL”在肾内科住培技能教学中的实践

一名合格的住院医师不仅应具备扎实的医学理论基础和人际沟通能力，更重要的是具有丰富的临床实践经验和诊疗技能。其中，技能培训是住院医师规范化培训的核心内容，但临床开展中常存在以下问题。第一，患者维权意识增强，低年级住培医师没有双证，缺少独立诊疗操作的机会；第二，住培医师面对带教老师内心相对胆怯，日常交流沟通较少，带教老师并没有深入了解到学员内心需求；第三，技能培训内容多由带教老师“个人喜好”制定，课堂上老师机械重复的步骤讲解，没有将临床病例与技能操作融会贯通，学员只是刻板的模仿，容易遗忘。如何在实践中探索出更有效的教学方法，是住培技能教学工作中亟需解决的问题。

作为一名住培带教老师，我深知肾内科疾病临床表现复杂，专科操作多且掌握困难。但根据住培大纲，肾内科技能操作要求学员掌握肾穿刺的适应症及围术期管理、透析管路的围术期管理等理论知识为主，技能操作未做强制性要求，导致一些医院肾内科日常技能操作培训重理论、轻实践，学员学习兴趣低，培训效果欠佳。对此，我们根据住培结业考核要求及学员临床反馈为基础，制定了病史采集、体格检查、四大穿刺、心肺复苏、深静脉穿刺置管等技能培训课程。通过应用“朋辈联合CBL”的教学方法，过程中不仅重视锻炼学员的临床思维能力，同时也注意培养学员的教学能力。

朋辈教育是指具有相同背景或由于某种原因使具有共同语言的人在一起分享信息、观念或行为技能，以实现教育目标的教学方法。临床教学中通过应用朋辈教育，能充分发挥学员间伙伴的作用，给对方精神上的鼓励、学习上的帮助和技能上的传授，及时进行生活、学习和思想上的交流和沟通，实现优势互补，相互促进，共同成长。CBL是根据教学目的，选择临床典型病例，让学员进入特定的情境中，激发学员学习兴趣，基于病例展开讨论，教师引导学员发现和解决问题，通过病例去体会学习。实现学员从“被动学”到“主动学”，带教老师从“教学”到“导学”的转化。比如给予学员肾病综合征合并大量腹水病例，住院期间患者出现腹胀加重，且难以耐受，经内科药物保守治疗后效果不佳，请学员进一步诊治。接下来由学员相互间进行资料查阅、理论知识学习、小组间进行讨论学习，制定下一步诊治方案，明确需要进一步技能操作的项目。若确定需进行腹腔穿刺术，首先结合病例明确穿刺适应症及禁忌症，如何进行沟通谈话、操作前准备等。通过分析讨论腹腔穿刺指征明确，无穿刺禁忌症，在具体实操前，可选择高年级住培学员进行技能操作理论授课，逐一步骤讲解、示范，并对低年级住培学员的错误耐心认真加以纠正。需在此强调，培训中为了尽可能避免高年级学员在授课中出现错误，我们首先会选择临床轮转期间理论知识掌握扎实，表达能力强，技能操作培训考核优秀的高年级学员作为“朋辈老师”。其次，高年级学员授课时，带教老师需全程观察，若出现原则性或严重错误时，可给予适当引导，重点环节可采用视频录制，培训结束后的“三明治”反馈环节中带教老师可以进行全面阐述，加深印象，不断改进。

通过朋辈联合CBL教学方法在肾内科技能培训中的应用，实现了将住培学员间的“教与学”巧妙结合起来，让优秀的高年级学员进行“角色互换”，以“朋辈教师”的角色进行资料收集分析汇总，促进自主学习，最后进行知识传授，锻炼了教学能力，有助于培养出未来优秀的医学教育者。同时低年级学员在“朋辈老师”的目光注视下没有缩手缩脚的感觉，失误率也会降低，自信心会增强，这种切实的情感必将对学习产生动力。另外，住培带教老师多为临床一线医生，肩负临床及科研重任，重复单调的教学工作容易让他们产生职业倦怠，在观察和帮助“朋辈老师”的过程中，有助于换位思考，“朋辈老师”的朝气和热情深深感染了他们，新的教学方法让他们重燃教学激情。通过典型真实的临床案例为基础，以问题为索引，强调发现提出问题，分析解决问题，寻找证据的重要性；以临床思路为主线，强调诊断、鉴别诊断、诊疗方案及临床决策的思路。上述教学方法的探索与应用，其最终目的是提高住培学员临床实践综合能力。

      朋辈联合CBL教学方法提高了住培学员临床思维及操作能力，锻炼了住培学员教学能力，激发了他们的学习兴趣，在内科系统具有推广意义。（中国科大附一院肾内科  王艳）

住培学员分享病例，进行操作前理论知识授课

带教老师录制视频，培训结束后分析讲解