聊聊我们外科实施DOPS的那些事

   背景：临床操作技能是外科系统培训的重要组成部分，同济医院外科部分临床指导教师近几年通过DOPS开展临床操作技能的教学和评估活动。近期，作为外科教学秘书的黄晓松老师为临床教师培训进行了示范性DOPS视频录制，结合本次“头部手术切口拆线”这一项目的DOPS，师徒二人进行了深入分享。

徒：2019级规范化住培医师   马骏杰

2020年8月13日上午，我和黄晓松老师共同完成了一次操作技能直接观察评估（DOPS）这项教学活动。我是住培外科专业第二年的学员，目前在神经外科轮转。本次DOPS教学活动的评估项目是“头部手术切口拆线”。对于我这样一位外科专业又是规培第二年的学员来说，换药拆线已经算是一项“轻车熟路”的操作项目了，虽然我是第一次给病人头部切口进行拆线，还是比较顺利地完成了本次操作。

接下来我分享一下我对这次DOPS教学活动的体会和感悟。一开始我认为DOPS是类似于技能操作考核的一项考试，只是通过根据评分标准打分来评价这次操作的好坏。但经过实际参与DOPS后，我发现它不只是对于操作是否准确的评判，而是观察整个操作过程中的各个方面，比如人文关怀方面，特别关注与病人的沟通交流；也注重对操作的整体把握，各个方面都分项进行观察与评估。

操作前，黄老师询问了我对“拆线”这一操作的掌握程度，目的是评估我是否基本能够独立完成本次操作。操作过程中，黄老师一直安静地观察、记录，并没有干预我的操作。不过后来黄老师告诉我，如果在操作过程中我有可能会给患者带来不良后果的动作时，他会及时纠正的，不影响患者的小问题那会留到最后一起反馈。操作完成后，黄老师和我进行了大约10分钟的反馈。在这个环节，我先进行自我评估，我认为自己这次较好地完成了本次操作，给自己打了个7分（1-9分）。黄老师具体询问了我自己认为哪些地方做的好，哪些还有不足。我认为我的医患交流和人文关怀做得还是比较好，而且我的动作也挺熟练的。不足是有个环节我怀疑是否镊子碰到了其它地方，影响无菌，再就是操作前准备工作还有所欠缺。

黄老师基本同意我对刚刚操作过程的自评，他对于我与病人良好沟通，充分考虑到病人感受，以及保持良好医患关系方面，给予了充分肯定，同时还给了一些更贴合临床的建议，比如在操作结束后，需要给病人交代具体的注意事项，这样可以使病人更加安心。黄老师也指出我在操作过程要领中的不足之处：比如消毒过程中两把镊子在传递棉球时仍不熟练，操作前洗手但是忘记在操作后常规洗手；对于头部换药的操作不够熟练。黄老师进一步指导我该如何进行改进，针对于头部特殊部分地切口拆线该如何固定敷料等等细节也给出了建议，使我今后的操作能够更加完美。

黄老师和我做了下次再进行DOPS活动的约定，我认为通过今天的观察与评估反馈，下次我有能力和信心做得更好。我的感受是，反馈是DOPS有别于一般技能培训或者技能考试的最大特征，这一环节帮助我能够提高自己对操作的整体把握能力，也使我更加清晰本次操作中值得保持的优势和需要改进的问题。及时进行反馈和纠正，进一步加深了自己的印象和理解。我相信通过多次DOPS活动，我能够越来越好地掌握这些技能操作，能够更好地提高自身的临床能力。

师：外科基地住培教学秘书 神经外科主治医师 2019年上海市优秀住培带教老师 黄晓松

马医生是我们外科专业第二年的住培学员，此前已经完成了骨科、胸心外科和SICU等外科亚专业的轮转，本月刚刚进入神经外科。我们于8月13日早晨进行了针对头部手术切口拆线的DOPS活动，选定的病人是一位中年男性病人，诊断为右侧面肌痉挛，行面神经微血管减压术术后第9天，当日早晨查房查看过伤口发现已经愈合良好（I/甲愈合），可以拆线。

首先我告诉马医生，我希望他能够给这位病人完成头部手术切口的拆线，我会对他的操作整个过程进行观察和评估反馈。通过沟通我知道马医生已经多次进行拆线操作，但这是他第一次进行头部拆线，可能有些细节会有所疏忽但是总体完全有信心完成本次操作。

 操作过程中，马医生独立与病人沟通，进行了告知，各项准备工作和拆线操作，我作为观察者没有干预他的操作（当然如果出现了可能导致不良后果的失误，我还是一定会进行及时纠正的）。10分钟后，马医生完成了所有操作，处理了医疗用品。

 接下来我们回到示教室，坐下来开始复盘评估反馈。这是DOPS最后也是最重要的环节。我先请马医生对自已本次操作的整体感受做了个自我评估，他在1-9分的评估值当中给自己选择了7分，同时他也谈了谈他发现自己还需要改进的地方。本次拆线部分位于头部耳后乳突区，有其特点，但仍属于低难度操作，马医生操作总体流畅顺利，没有原则性差错，我同意给他7分的判断。

 我注意到马医生医患沟通非常顺畅、整个操作过程中都很关注患者感受，这些都是很好的表现，操作也很顺利，但是技术动作要领方面还是有一些需要注意和改进的地方，比如消毒时双镊子的区分和物品传递、以及拆线时抽取线头的方向等等，此外因为头部伤口敷料的固定有一定的困难，我也给出了我的建议。

最后我总结了马医生本次操作的确达到预期目标，总体表现不错，和他约定了下一次DOPS内容和大致时间，鼓励他更好地完成此类操作。我填写好本次DOPS记录表，并写明本次发现的问题，留给下次DOPS时进行对照，重点关注此次提到的问题是否有所改进。

 马医生和我关系很好，事后提到评估反馈，说我反馈技术超高，既指出了具体问题，又让他能够轻松愉快地接受意见。他说作为学员最害怕老师全程严肃批评。我也同意教学活动的氛围也是学习过程的重要元素，如果评估变成批评，得不到任何肯定和鼓励，只是单纯地批评，学员即使知道老师是一片好心，“畏惧”无论在当下还是未来都很难使其专注到个人问题的发现和改进上。

黄晓松老师说给临床指导教师的话

作为多次进行DOPS教学活动的老师，我想着重谈谈评估反馈技巧，恰当的方法确实可以帮助老师提升评估反馈效果。

1.  要注意及时反馈，有问题在教学活动中就予以指出，如果隔了若干天以后，以回顾方式说“某某医生，你上周拆线消毒做得不太好”，除非是一个毁灭性操作，否则学员很难产生记忆联结。

2.  反馈由学员自我评估开始，目的是让学员主动复盘反思，学员反思和表达的过程，也给出了老师能够正确“诊断学生”的线索，在此基础上，老师再反馈，效果通常优于由老师直接评估。

3.  反馈是描述性的，要具体。 反馈内容不能是过于宽泛的判断性意见，最典型的就是单纯评价好或者不好。指导教师要明确告诉学员哪里做得好，哪里还需改进，并且应该给出具体改进建议。使学员能够清晰意识到哪些好的方面需要保持，哪些意不足之处需要改、怎么改。

4.  反馈要重点突出。 反馈信息过多容易让学员不知所措或者顾此失彼。DOPS评估项目11项不必每次全部是评估重点，完全可以围绕某几项进行针对性观察与评估反馈，后续的DOPS活动再针对其他项目观察评估，循序渐进帮助学员最终实现整体把握。

5.  反馈应当针对学员能够纠正、能够控制的行为， 这些行为的纠正有助于学员采取行动在今后类似场景中更好表现。 譬如指导教师反馈说“你应该听懂上海话才能更好沟通”这一点就很难实现和纠正。

6.  反馈要先扬、再点、再指。也就是注意采取“三明治”反馈法。这一点非常符合心理学特征。具体就是先指出表现优良之处，然后展开纠错，最后给予鼓励并给出具体的改进建议，表达对学员进步的信心。这样感觉上更加容易让学员接受。

7.  反馈要有延续性。作为形成性评价的经典工具，这次评估要针对以往DOPS提到的问题改进情况进行反馈，也要设定下次DOPS的关注重点，保证通过多次DOPS，学员的相关各项能力持续改进，达到岗位胜任力要求。