西交一附院全科临床门诊教学模式新体验：“四步法”社区门诊“反思性”实践训练

我叫李博，一名来自西安交通大学第一附属医院2019级全科专业的住培医师。交大一附院全科专业基地主任任延平主任一直致力于探索适合全科医生培养的新模式，努力为我们全科住培医师搭建学习交流的平台。2020年9月7日上午，我和杜慧、寇园园、崔思语四位全科住培医师受任主任邀请，有幸参与了2020年全国第二期全科专业住院医师规范化培训师资培训班。在培训会议上，我们配合浙江大学医学院附属邵逸夫医院全科医学戴红蕾主任、裘力锋老师，演示浙江大学的全科门诊带教过程，亲身感受了戴红蕾主任开展的“四步法”社区门诊“反思性”实践训练。这是我参加全科专业住培以来最难忘，也是最值得纪念的一次经历。

“四步法”社区门诊“反思性”实践训练是一种新型的门诊带教方法，旨在提高住培医师独立的门诊能力，培养与患者交流沟通、减少医患矛盾的能力，不断强化全科诊疗思维，以提升岗位胜任力，在实践中不断反思和总结经验教训，为成为一名合格的全科医师打下坚实的基础。此次“四步法”门诊带教演示期间，我们四位全科住培医师积极参与、认真倾听老师安排，分别扮演了接诊医师、患者、住培医师等不同角色。虽说是在演示带教过程，但我们全身心地投入到了情景模拟和深入思考中，对整个带教过程有了进一步的认知和理解，收获了丰富的知识和体会。

戴主任所开展的“四步法”社区门诊“反思性”实践训练分为四步，第一步：单独接诊，住院医师在诊室独立接诊来诊病人，带教老师和其余住培医师在另一个房间认真观看整个接诊过程，接诊医师通过与患者交流沟通，了解患者此次来诊的主要目的，担忧的问题，希望医师能够帮助他做些什么，再对患者进行针对性的查体。第二步：汇报病史，接诊医师向带教老师汇报采集的病史及阳性查体结果，带教老师进行简单的引导，考虑最可能的初步诊断，需要与哪些疾病相鉴别，在问诊和查体过程需要注意什么，哪些不能忽视和遗漏，认识到自己在刚才接诊过程的不足。第三步：带教老师带领住培医师再次接诊患者，补充询问病史和查体，再次与患者交流沟通，挖掘患者的真实想法及忧虑，通过与患者共同商议，制订合理可行的诊疗计划，解决患者当前的困扰，不仅诊治疾病本身的问题，更重要的是要帮助患者解除心理问题的困扰，真正做到看的不仅是病，而是病和人，充分体现全科的临床思维。第四步：带教老师与住培医师共同讨论病例并进行总结，从中汲取经验教训，就该病例的诊治思维能力和后期管理进行系统性的学习，住培医师完成反思性病历小结。

3年的住培轮转学习是一名医学生能够成为具有独立诊治能力临床医生的关键阶段。在此阶段，不仅需要深入学习理论知识，更重要的是要将理论应用到临床实践中去，培养全方面的临床诊疗思维。戴主任、裘老师所开展的“四步法”社区门诊教学模式对提升住培医师的门诊工作能力非常有益。通过参与此次门诊教学的展示，我们在单独接诊病人，与病人交流沟通，应对病人社会心理问题，全面评估患者病情，制订诊疗方案及病历反思性小结等方面有了很大的提高，也为我们以后的门诊学习积累了宝贵的经验，认识到了自己现阶段接诊病人过程中的不足，以及容易忽视遗漏的问诊查体要点，同时也开阔了眼界、拓展了思维，让我们对“以人为中心”的全科诊疗理念有了进一步的认识。我们接诊每一位患者，不仅要关注疾病本身，还要关注疾病所造成的患者心理方面的问题，有些时候，疾病带来的心理问题比疾病本身对个体造成的影响更大。

我非常荣幸能在西安交通大学第一附属医院进行三年的住培轮转学习。自2019年9月来到西安交大一附院，我切身实地地感受了医院的全科带教模式：我们独立地接诊病人，采集病史、对患者进行相应的查体，然后向带教老师进行汇报，说出自己的诊断思路，做出初步诊断、鉴别诊断及诊疗计划。带教老师会带着我们再次来到患者床旁，对病史及查体进行补充，对我们提出改进的建议，修正我们的诊疗思路和计划。每周都有教授查房，为我们住培医师答疑解惑，阐明某种疾病的病因、危险因素及发病机制、常见及少见的首发临床表现、鉴别诊断的要点，如何判读实验室及影像学检查结果，制订治疗计划、进行健康宣教，在诊疗过程如何与患者进行有效的交流沟通、关注到患者的所思所想及忧虑，获得患者的信任和理解，全方位地提升住培医师的诊疗思维能力、临床实践能力，与患者交流沟通能力以及制订出合理治疗方案的能力。

在轮转学习全科医学时，任延平主任要求我们全科住培医师在提升临床诊治能力的同时，要有全科诊疗思维、全面分析评估患者的病情，在关注患者各种疾病本身的问题及相互之间的影响时，不能忽视患者的心理问题及其与疾病之间的关系，要将病人看做是一个整体，关注的重心不是疾病，而是病人。成为一名合格的全科医生，不光要学会诊治常见病、多发病，更重要的是要学会在诊疗过程中指导健康人群、亚健康人群及病人进行有效的预防，进行疾病的早期筛查，减少或延缓常见病、多发病的发生发展，能够识别各种急危重症，及时转诊至专科，以免延误病情。这是我们全科医生的职责所在，也只有这样，我们才能做好人民群众的健康守门人。任主任在临床实践中以身作则，言传身教，供我们学习，让我们实践，和我们交流，同时对我们的临床诊疗思维和观念进行不断的修正，努力探索适合全科住培医师培养的带教新模式，为能够培养出优秀的全科医师不断的付出自己的心血。

全科医学的临床教学模式多种多样，没有最好，只有更合适，每一家培训基地都有自己独特的教学模式方法，但培养目标都是一致的，旨在培养优秀的全科住培医师，为我们国家的全科医学事业输送新鲜的血液。只有通过不断相互学习，不断交流，不断修正，才能使我们全科住培医师获益。但我们也应刻苦学习、积极进取，注重临床思维及交流沟通能力培养，珍惜住院医师规范化培训这一宝贵的学习机会，不断地提高自己的业务水平和综合能力，成为具有高素质的全科医疗工作者并服务于社会。