中澳神经内科专科医师培训比较及启示

               中澳神经内科专科医师培训比较及启示

柳叶   董漪   陈嬿   董强

复旦大学附属华山医院神经内科，上海  200040

通信作者：董强，Email:dong_qiang@fudan.edu.cn，电话：021-52889999

【摘要】近年来，我国神经内科住院医师规范化培训在全国范围实行，而神经内科的专科医师培训仅在少数地区展开。本文就澳大利亚与我国对神经内科专科医师培训做了详细的描述，分析了培训过程以及考核机制上的异同点，并建议按层分配师资、均质化培训以及碎片化考核，以期改进我国现有的神经内科专科医师培训体系，为培养出更多优秀的神经内科专科医师提供思路。

【关键词】神经内科；专科医师培训；住院医师规范化培训；中国；澳大利亚

【中图分类号】 R-05；R0

DOI：10.3760/cma.j.cn115259-20200304-00256

Comparison of neurology specialist training in China and Australia

Liu Ye,Dong Yi,Chen Yan,Dong Qiang

Department of Neurology, Fudan University Affiliated Huashan Hospital, Shanghai  200040, China

Corresponding author: Dong Qiang,Email:dong_qiang@fudan.edu.cn，Tel:0086-21-52889999

【Abstract】 The standardized resident training for neurologists in China is implemented in recent years,however,the training programs for neurology-specialist only established in very few provinces.This review provides a detailed description for the educational and training program of the neurologist in China and Australia.Comparisons are made between the training processes and the exam pathways.These comparisons may provide insights to improve the system for our neurology-specialist training with improving stratifying teaching resource, homogenous training system and fragmentary assessment,and thus contribute to training more qualified and outstanding neurologists in the future.

【Key words】 Neurology；Specialist training;Standardized residents training；China；Australia

DOI：10.3760/cma.j.cn115259-20200304-00256

    作为一门临床二级学科，神经内科疾病的患者数目众多，且常见病、多发病等有相当高的致残率及致死率^[1]，成为国家和社会的极大负担。同时，随着新科学、新技术的发展，人们对神经内科疾病的认识、诊断和治疗发生巨大变化，合格的神经内科医师既需要具备扎实牢固的专业知识，也需要具备终身学习、应用新知识和新技术的能力^[2]。

       2013年12月，原国家卫生计生委印发《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》后，我国神经内科住院医师规范化培训陆续开展^[3]。上海是我国最早开展神经内科住院医师规范化培训的城市之一，已建立了一套相对完善的培训和人才储备体系，并于2014年在我国首批开展神经内科专科医师培训，但由于开展时间不长，其培训制度的制定、执行及反馈流程有待进一步完善^[4]。西方国家对于神经内科专科医师的培训体系已相当成熟。本文希望通过介绍澳大利亚医院神经内科医师的培养模式，并与我国较早开展专科培训的上海作对比，提出思考与建议，希望能对我国因地制宜地建立更加完善的神经内科专科医师培训体系有所帮助。

1 澳大利亚神经内科专科医师培养体系

1.1 基础医学培训

澳大利亚的医学培养模式基本沿袭英国，并借鉴美国及部分欧洲国家的经验^[5]。医学院阶段提供医学与外科学学士（Bachelor of Medicine and Bachelor of Surgery，MBBS）和医学博士（Doctor of Medicine，MD）两种学位。MBBS为少数高中生在完成高中学业后直接向大学申请的医学本科学位，一般为5年至6年。MD则是在完成3年的本科学位后（通常为生物、科学等本科学位）再向医学院申请的研究生学位，一般为4年。获得医学院的学位后，医学生必须进行1年的带薪实习，完成实习后获得医师注册资质^[6]。随后有志于成为专科医师（此处以神经内科专科为例）的学员将进入大内科阶段的培训(Basic Physician Training，BPT)，时间为3年。如果尚未准备进入此阶段的学员，也可以申请作为普通的住院医师在医院工作，轮转不同的学科，但不计入3年的培训计划时间内。完成BPT阶段的训练后需通过全国统一的笔试及临床技能考试，并且向各神经内科专科培训基地提交申请及简历，参加面试后择优录取成为神经内科专科培训医师^[6]。

1.2 神经内科专科培训

1.2.1 神经内科专科培训的培训要求   神经内科专科医师培训时间为3年，其中需完成至少2年的核心训练和最长1年的非核心训练，非核心训练期不计入培训时间。核心训练即神经病学中各亚专科的轮训，非核心训练期可以选择自己感兴趣的亚专业继续学习或进行科学研究^[7]。核心训练需在定点教学医院的导师指导下进行，完成包括18个月的神经科病房、12个月的神经科急诊以及为综合性医院其他科室提供神经科会诊的工作。其中，作为主管负责至少8个月神经科病房及急诊工作。另外，门诊工作时间不少于24个月，每周至少1次门诊，同时完成神经影像、神经病理以及神经康复的亚专业轮转学习。核心训练必须在2家不同的医院完成，以完善不同医院的优势学科及疾病种类，同时也有助于培训的客观性和独立性。每位学员在每个核心培训期有至少2位主任医师级别的导师，以讨论、反馈轮转过程中遇到的问题及需求。

专科培训要求学员掌握培训手册中的常见神经系统疾患，具有诊断并提供相应治疗方案的能力，同时强调在保证基础医疗安全的前提下，具备解决新问题的能力^[8]。培训手册详细罗列了培训期间需要掌握的内容，并且以患者的诉求为知识点，如认知减退、头痛、意识不清等，拓展需掌握的理论知识及相关技能。需要掌握的检查包括神经电生理（肌电图+脑电图）、脑脊液检查、神经病理、神经心理学、神经遗传、神经免疫、神经影像等。对肌电图等操作要求高的检查，还特别强调100例的亲手操作。在需要掌握的治疗手段方面，除了药物治疗外，也需要掌握神经康复治疗、神经心理治疗、神经外科治疗、怀孕期间神经疾病的管理以及对生命终末期患者的处理。培训手册由澳大利亚皇家医师协会神经病学专科培训监管委员会（The Royal Australasian College of Physicians, Advanced Training Committee in Neurology）制定，并且每2年根据现行的临床需求更新。

1.2.2 神经内科专科培训医师的考核项目   澳大利亚神经内科专科培训医师的考核项目分为1年多次进行的医院内考核和全国统一考试。医院内考核包括1年3次的临床病例分析和1年2次的病例讨论，前者主要考核学员的临床分析、体检、沟通交流等技能，并由考官给予反馈意见，后者由培训学员自行选取病例进行诊疗思路回顾及相关文献学习，并接受教授的相关提问。全国性理论考试在培训第2年的年底进行，采用美国神经协会住院医师培训笔试(American Academy of Neurology Residency In-Service Training Examination, AANRITE)评估学员在神经病学以及神经科学方面的专业知识，其内容涵盖神经解剖学、行为学、精神病学、临床神经病学、神经影像（CT、MRI及脑电图）以及神经病理、神经药理、神经生物化学及神经生理学等^[9]。除此之外，对神经内科的常规辅助检查如脑电图、肌电图以及神经病理等设置全国性统一授课（由神经协会组织），全年多次讲课，让学员按需学习，最后通过全国统一考试使学员达到均质化的水平。

此外，学员每年需要完成1份学习需求分析，不仅需要罗列自己学习的收获，更需要强调学习过程中的欠缺以及通过何种途径完成学习目标。从2017年开始，澳大利亚要求每位学员在培训期间完成1个科研项目，以提升其评价同行研究及文献、提出科学问题以及学习科研方法的能力^[10]。导师也被要求每年完成1份导师报告，详细评价其指导学员的各项临床技能、交流能力及职业态度等，这也作为考核的重要指标之一。

1.3亚专科及临床科研培训

在完成3年的专科培训后，学员可申请各大医院主任医师（consultant）职位或独立行医。但是随着整体医疗水平的提高，大部分学员会选择接受额外1年至2年的亚专科培训(fellowship)，此时被称为亚专科研究员（fellow）。这个阶段主要是针对某个亚专业包括脑血管病、癫痫、运动障碍神经免疫或周围神经病等的深度学习。此阶段的fellow已能独立接诊，也可以在consultant缺席时带领专科住院医师(registar)查房。另外，此阶段的fellow也都会设计1个临床研究课题，在学习临床知识的同时，继续进行临床科研培训。也有一部分学员完成3年专科培训后，会申请攻读科研型博士（Doctor of Philosophy，Ph.D.）学位，在实验室进行基础神经科学或者神经转化方面的研究，亦或选择攻读临床医学相关的学位如公共卫生硕士学位（Master of Public Health, MPH）来提高自己的科研能力。也有学员选择在完成fellowship后继续进行在此阶段积累的临床研究，这时被称为research fellow（临床专科研究员），类似于Ph.D.之后的博士后（postdoc）训练，但更侧重于临床医学研究。这类接受过正规临床与科研训练的医生被称为医学科学家，因其同时具备良好的临床及科学素养，而被大型教学医院所青睐^[11]，这是目前很多医生的选择。

2 以上海市为例的中国神经内科专科医师培训

上海市的神经内科专科医师培训主要由上海市医师协会下属的毕业后医学教育部及神经内科分会负责培训制度的建立、考核以及各基地的认证。在上海，成为神经内科专科医师需经历神经内科住院医师规范化培训以及专科培训2个阶段。住院医师阶段的培训时间大部分为3年，少部分具有临床经验的学员（八年制或临床医学专业学位者）为2年，其中包括1年相关科室的轮转以及1年至2年的神经内科轮转。完成该阶段的培训及考核后可申请进入专科培训阶段。专科培训时间为3年，主要包括神经内科病房（10个月）、门诊（5个月）、急诊（3个月）、总住院医师（6个月）以及神经外科、神经影像/介入、神经电生理等亚专业轮转。每年均有相应的考核，包括专业理论笔试（第1年）、临床辅助技能考核（第2年）、出科面试例如疑难病例分析、危重情况处理以及人文素养（第3年）等。中国和澳大利亚神经内科专科医师培训的具体情况比较详见表1。

表1 中国和澳大利亚神经内科专科医师培训的比较

人口仅为上海市1/4的澳大利亚维多利亚州，有着与上海相当数量的神经内科专科医师培训基地。每年招收的专科医师人数约为上海的2/3，但因无住院医师规培基地，每个培训期内神经内科医生人数仅约为上海的1/7，这为每位专科医师能够获得良好师资提供先决条件。具体情况详见表2。与澳大利亚相比，我国在神经内科住院医师规范化培训阶段缺乏一对一的教学教师，对一些基础知识、查体等问题无法进行及时的反馈，再加上大部分的考核均在培训结束后进行，致使学员只能依靠自身自律性进行自我修正及反馈，最终导致部分学员基础不扎实。在专科培训阶段，虽然在3年期内能为每名专科医师配备1名导师，但由于这个阶段的导师需要带教多个层次的学员（专科培训学员、研究生、部分住院医师规范化培训生及进修生），再加上临床及科研的压力以及缺乏考评机制，导致对学员的评估不够仔细、准确。同时，相关轮转的科室（如神经外科、影像/介入、神经电生理等）由于临床工作压力较大，难以保证学员轮转的质量，致使临床辅助技能难以达到统一标准。但是相对于澳大利亚，我国的优势在于神经疾病患者基数大。在较大的省市级医院，专科医师有机会接触一定数量的罕见病。如我国的华西医院神经内科统计其患者收治率，发现近5年的罕见病患者收治率在10%左右，与头晕、眩晕以及周围神经病的患者相当^[12]。因此，我国的专科医师通常不需要在多个中心轮转，在1所较大的中心即能学习到可能在澳大利亚多个中心也很少遇到的病例。

表2 2017年至2019年中国上海市与澳大利亚维多利亚州神经内科培训基地相关情况比较

3 对我国神经内科专科医师培训的启示

3.1 完善培训制度、法律、法规文件

我国的神经内科诊疗技术各地区差异仍较大，对于神经内科专科医师的培训可能需要在不同地区分阶段进行，除了全国范围内的神经内科住院医师规范化培训，有条件、有能力的地区应当进行神经内科专科培训。对于专科培训来说，出台地区或者国家级别的培训制度、法律、法规是保证神经内科专科医师培训普遍推广的先决条件。同时，国家或者各地区应指派专业协会制定详细、具体的培训内容以及要求等，并由这些专业协会专门负责、管理专科医师培训。

3.2 努力实现同质化

为减少地域差异,努力实现教学同质化，应加强统一学习材料的编写，并且开办全国范围内统一标准的技能学习班，并将学习任务纳入考核标准，以保证不同医院学员考核之后达到较一致的水平。

3.3 按层分配教学教师

        因师资队伍的建设在短期内难以明显改善，可以考虑按层分配教学教师，即专科医师配备高级职称导师，住院医师配备中级职称导师。同时尝试采用激励机制提高教师的教学积极性，并安排教师与学员直接沟通的机会，为学员提供经常汇报学习进展、反馈需求的平台，同时也为教师定期安排讲课，以更新及明确教学任务。

3.4 尝试采用一年多次的考核机制

       尝试采用一年多次的考核机制，而非培训结束后一考定终身的机制，将有助于学员及时发现问题以及再学习，同时应更加强调基础知识、基础技能的掌握。对欠缺项目应及时查漏补缺，从而做到多重反馈的闭环式学习模式。

4 结语

澳大利亚的医师培训制度经过了数十年的不断改进目前形成比较成熟的体系。我国的神经内科专科医师培训仍刚起步，如何在各地因地制宜地建立住院医师以及专科医师培训制度仍有待探索及改善，在以上海为代表的神经内科专科医师培训模式下，如果能进一步提高师资配比与反馈，完善均质化培训以及一年多次的考核机制，我国的神经内科专科医师培训会朝着更好的方向发展。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明  柳叶：资料收集、论文撰写；董漪、陈嬿、董强：论文指导及修改

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注：文章发表于“中华医学教育”杂志2020年11月第40卷第11期