当我尝试回忆临床教学中最深刻的一件事的时候，脑子里像放电影似的，闪过的是一个个忙碌的夜班，一幕幕急救的场景，一句句谢谢、辛苦了，浮现的是一张张从稚嫩腼腆变为成熟自信的脸庞。临床医生培养是世界上最昂贵的职业培训，这不仅仅需要投入大量的时间和金钱，甚至需要以生命为代价。临床医生的培养往往被分为执业前和执业后两个阶段，如果说执业前阶段是“种子”的地下孕育期，那么执业后阶段便是“种子”开始破土而出，茁壮快速生长并时刻接受“暴风雨”洗礼的时期。树木是否枝繁叶茂，很大程度上得益于园丁们的修剪，而带教老师就承担着园丁的角色。因为对生命的尊重和敬畏，所以作为带教老师的我始终全身心地投入对每一名住院医师的培养。

在我带教经历中有一位住院医师让我感触颇深，激发我对教学的思考也是最为深刻的。小琳，2016级急诊医学规培医生，给人的印象是个阳光帅气的小伙子，态度积极、善于沟通。可是在接触的过程中发现，他在基本技能操作方面总是畏手畏脚，不愿意操作。很多住院医师都非常希望得到的宝贵机会，他却一点也“不感兴趣”。在找到合适的时机触膝长谈后才了解其中的缘由，原来小琳在实习期间逢到各种操作必会出一点差错或者插曲，这在他心中种下了“魔咒”。并且实习期间的一次操作并发症给他留下了心理创伤，所以比较畏惧各种临床操作，担心出错。这种畏惧临床操作的心理问题比临床操作基本功差、失败率高以及无菌观念淡薄等都要严重。

鉴于这个情况，在我查阅专业文献和咨询精神科专家后，结合该规培医生的情况，试图找出症结，对症下药。

第一，充分利用模拟教学的优势 模拟操作在很大程度上可以帮助新手熟悉整个操作过程，并且可以利用语言和道具模拟操作的环境，包括适当“施加压力”以增加操作的紧张程度等。经过3次以上模拟操作，大部分学员都可以掌握操作过程，一次性成功完成真实操作率高。

第二，保证学员的安全操作环境 使学员在安全的环境中学习是教学医院和带教老师首先必须做到的。小琳对操作的恐惧心理大部分都来自于操作失败后患者家属的责备和带教老师的保护不到位。所以让学员融入团队，感觉到团队的力量非常重要。

第三，鼓励永远是学习最好的老师 学员的实际操作往往在最初的数次难以达到完美，如果在不加以肯定和分析的情况下就指出不足，往往会导致学员学习热情下降，再次操作时难以走出之前的错误阴影。

通过制定严格的操作程序、实践前3次模拟操作、确保安全的环境和融入团队，小琳开始逐步恢复自信，实现自我疗伤。“自我疗伤的能力”是住院医师必须具备的能力，学习如何应对职业挫败感、临床操作被拒绝、操作过程中被藐视的创伤是成长过程中必须的，也是目前临床教学研究的一个热点。

但临床的实际情况并不是都按照事先设计的方向走，职业生涯不可能一帆风顺，小琳在刚恢复自信不久的一次洗胃操作中又不幸陷入了危机当中。一个很普通的前夜班，我们接手了一个抑郁症服药自杀的病人。虽然在家已大量饮水及催吐，但考虑患者服药量大，决定给病人洗胃。这是小琳第一次放置洗胃管，以往只放置过鼻胃管和看过洗胃的视频，没有实际操作过，但整个操作过程与放置鼻胃管类似。我们在护士准备洗胃器材的间隙先详细回顾了鼻胃管放置的操作步骤，并重点强调了胃管操作过程中的注意事项。来到病人床边，跟家属交代病情及治疗计划，取得病人同意及家属配合后，小琳将洗胃管慢慢放入患者的口腔，因为紧张手有些微微颤抖。病人还算配合，努力地做着吞咽动作。我全程在床边不停鼓励病人和小琳，“对，很好，很好，你配合的很好......病人往下咽的时候往下送，动作很轻柔，很好......对，继续往下咽，马上就好了，还有不到一半......”，胃管终于一点一点通过患者的口腔和食道，到达了预先设定的55厘米的深度。正准备固定的时候，意外发生了。患者突然全身抽搐，双眼凝视，双上肢僵直，面色紫绀。此时患者家属放声大哭，还一边质问：“你们对我老公做了什么？好好的人怎么会这样？”面对突发的意外以及患者家属的指责，小琳脑子一片空白，手里拿着胃管茫然无措。我当机立断，拔出胃管，开通气道，又转头对护士说：“考虑癫痫发作了，准备5mg安定，静脉推注。”很快患者的症状被控制，我们决定重新放置胃管，但小琳坚决不肯。我说：“哪里跌倒必须哪里爬起来！”我做助手，重新和小琳顺利放置了胃管，并开始洗胃。

待一切忙完后，开始操作总结：“失败的操作往往可以学到更多。第一次已经很不错了，能一边做一边安慰病人，鼓励病人配合，这做的很好。操作过程是成功的，只是患者因为服用大量抗抑郁药物诱发癫痫，这个是意外，跟操作没有关系，我们再来回顾一下操作的要点和注意事项。”进行总结后我又分享了一些操作经验。从眼神中可以看出，小琳心里的紧张和不安才慢慢退去，而再次放置胃管使胃管诱发癫痫的顾虑不攻自破，迎难而上的再次操作极大地治愈了小琳的操作恐惧心理。

所以我在每项操作时都执行操作前讲述、全程参与并辅助、操作中减低紧张情绪和操作后总结分享四个步骤。这里每一个过程都非常重要，在操作前讲述，除了讲述操作的整个过程外，更重要的是学会操作过程中的有效沟通，在操作过程中要体现专业、熟练。遇到问题沟通时不要称呼老师，称呼姓名，共同协商解决。老师操作中尽量不干扰学员操作，遇到错误时行动干预，不要用责备的语言干预和鄙视的态度对待学员。操作前讨论如何应对可能遇到的常见问题和突发情况在很大程度上可以缓解紧张心理和增加操作自信心。

全程参与学员的前三次操作非常重要，老师在床边将会给学员强大的信心，让学员更加专注，减少操作意外的发生和医患纠纷。操作过程中适当地增加“操作独白”和鼓励非常重要，可以引导学员顺利进入下一步操作和增加自信，如：“现在胃管进入深度大概15厘米，是进入食道和气道的重要分界点”。对于操作后总结及分享，操作后整理器械和废弃物的空隙时间是非常宝贵的学习时机。首先可以回顾整个过程，讨论哪些步骤可以做得更加完美，并且可以最大程度利用手上的“真家伙”进行模拟操作，及时总结并次日上交一份操作感悟，这往往可以起到“做一当三”的功效。对失败的操作更应该充分关注，心理安慰是非常重要的，操作过程纠正和失败分析可以帮助学员重新建立信心，利用器械多次反复模拟操作，可能收获比成功操作要多得多，起到“错一当五”的作用。话说“一项操作成功五次，并没有真正掌握，需要失败五次，才能真正掌握”。

经过心理辅导和科学的带教，可以见证住院医师从心理恐惧的“小白”、完成所有急诊操作项目的“高手”到可以教授低年级学员部分操作的“老师”的整个成长过程。

      第一阶段（四大穿刺及其他基本操作）

      第二阶段（深静脉穿刺、紧急心包穿刺等高风险操作）

        第三阶段（熟练、讲授阶段）

         作者：浙江大学医学院附属第一医院 急诊科 潘建，教学经历：2012年-2016年担任教学秘书，2012年起承担留学生教学与带教工作，2015年起承担BLS、PALS、ACLS教学，2016年优秀带教老师，2017年浙江大学医学院临床实践教学骨干教师，2019年赴西澳大学参加短期教学培训项目。