从心出发，重新出发——心电图教学的一些感悟

我从事心电图专业工作至今可能已经有十二年了，在这一甲子中，除了应对日常工作，主要负责本科实习教学活动以及住院医师规范化培训的心电图教学工作。刚参加心电专业工作的那段岁月依然历历在目，然而时至今日，已被学生亲切得尊称为“老师”的我，始终觉得自己还是当年的那个心电图小学生。每当遇到专业上的疑难和困惑，或者是由学生们提出的问题所引发的一系列平时鲜有同行关注的细节末节，总能使我不禁重新思考起那些自己以为早已熟悉的心电理论和概念，并重新激发出心电图谱分析和心电教学工作的新思路、新想法，这种感觉是让人既欣喜又苦恼的。但也许这就是心电教学的魅力所在。因为分析思路的拓展，不仅仅是业务水平上的精进，它所带动的教学思路上的转变-如何将自己的思考成果转化为学生更容易且更愿意接受的知识则不单是投入更多的时间和精力，更考验的是授课者对专业基础知识的掌握程度、逻辑推理能力和对心电教学特质的理解。

每一次在这些方面的重新复习和深入思考都能使我深切感受到自己对心电教学工作的无限热忱和动力，也愈来愈使我相信心电图知识所具备的不同于其他学科领域知识的特点是值得我为之付出并竭尽全力教授给学生的。在我看来，这些知识的重要性并不在于得出一份心电图的诊断结论，而在于通过理解心电基础知识和分析图谱并得出相应结论的思维活动，帮助学生建立科学的思维模式，强化逻辑推理能力，以求从心电图推及至对其他临床学科专业知识的客观而准确的认识。就如同苏格拉底在讨论正义与非正义的性质的问题时所打的比方：一模一样的两个字，较近较大的那一个对于近视的人总是更容易辨认，正义的大小也是一样，先辨别国家的正义与非正义，然后再将其与个人的正义与非正义相比较。虽然将心电图与临床学科相提并论可能会让人嗤之以鼻，学生们也不一定出于本愿而获得重视，然而我以为，心电图教学非常适合做那个较近较大的字。

回顾至今为止的全部教学活动会得出这样一个令人震惊的结果，那就是几乎所有的学生在被问及心电图的学习体会时，无一例外会表示对心电图学习存在相当的困难，这种困难甚至是无法与放射读片相提并论的，这一现象其实是非常值得心电图教师值得注意和反思的。心电图作为一项临床上最基本的辅助检查手段，在诊断学教学内容中占有一席之地，也在各类考核考试中属于考生必须掌握的内容，但它的价值，也即是它提供给临床的信息，或者说临床想要从心电图中获得什么样的信息？即使是这样的一个问题对大部分学生来说可能都是一种困惑。信息化时代的发展，学生从以前单一得从课堂获取知识到现在随时随地可以通过网络获得各式各样的学习内容，心电图类的网络教学内容也可谓百花齐放却良莠不齐。许多学生没有受过严格的心电基础的系统学习，或者接受过却未能真正理解，在面对新一轮的心电图学习时如果在实习或者规范化培训过程中无法获得有益的帮助，于是就会诉诸一些网络上廉价的替代品，即那些自制的教学课件、舶来的心电知识或图谱、不成体系的授课内容等。或许一时的燃眉之急能够通过这样的方法解决，但我们学习的初衷并不只是为了掌握一些似乎无用的知识，通过一些无法回避的考试。我们都是借着思想而生活的，所以问题的关键并不在于你考试能通过与否，而在于接受一种廉价的、没有挑战性的替代品，还是试图进行真正的思考，发现医学专业学习的魅力与精髓，从而做到融会贯通。

随着教学经验的不断积累，结合自身专业知识的学习成长过程，一种越来越清晰的心电教学理念在我脑海里开始生根发芽，同时也让我清醒的意识到，学生群体中普遍存在的心电图学习困难归根结底还得在教上下功夫。我在日常工作中对于学生们始终强调的首先是常规心电图基本操作的规范性，看似简单枯燥的操作实则才是心电图真正的起点。因为心电图本身就是人为的将原本抽象的心脏电活动通过仪器设备转化为肉眼的可见具象化的波群，以此来认识心房、心室电活动的特征性表现，并进一步评判心脏的结构以及电活动的协调性。而电极的安放位置与心电图成像原理有着不可分割的联系，某些生理性的因素如不完全性右束支阻滞的鉴别诊断可能在操作上只是细微的差别，但在右位心患者电极安放位置的偏差可能会导致差异巨大的图像变化。当某些病理性因素导致的心脏结构或者电活动改变时，如肥厚性心肌病或者急性心肌梗死时，电极的安放位置将为临床提供决定性的证据。那么，当实践操作与心电图原理、临床理论知识相结合时，就又需要老师引导学生发挥时间和空间上的想象力，从具象化的心电波群变化再回到抽象的成像原理中。这个过程往往需要将整个心电图的导联系统拆分成肢体导联及胸导联两大部分，并由老师带领学生绘制心电向量、投影等一系列成像原理图示，由浅入深，将极大地有助于学生理解心电波群变化真正意义。

在有了规范操作的保驾护航下，我们似乎就可以毫无顾忌的进行心电图诊断分析了，当然这对学生对老师都将是另外一番不同寻常的挑战。对习惯于在有限时间内从A、B、C、D中找出一个正确答案的学生们来说，心电图诊断是一个急躁而盲目的过程，因为一般来说心电图中的心室电活动总是那个较近的和较大的字，学生总是会忽视，甚至是无视心房电活动这个较远较小的存在。这实在是一种本末倒置。大多数情况下，人的心脏由窦房结掌控节奏，来自于窦房结的激动依次通过心房、房室结，到达心室。这个常识可能大家都知道，但考试时的这种本末倒置的思维习惯却很少有人意识到，实际上当你还未判断出心房电活动性质时，对心室电活动性质的判断往往是容易出错的。想要纠正这个坏习惯，那么正确合理的逻辑推理将会是心电图教学工作中另外一个值得强调的重点，亦是任重而道远的一项艰巨任务。如果在这一方面有所突破，将会使学生收益良多，这也就是为什么我觉得心电图教学非常适合做那个较近较大的字的原因。

只不过，想要做好这个较近较大的字就必然要求我自己学习巩固专业知识，严谨治学，提升哲学素养，发挥想象力，丰富教学内容和形式，尽我所能去有力而优雅地向学生明确表达和论证我对心电图的理解以及我所相信的一切。