【叙事医学】抽丝剥茧，拨云见日 ——记1例看似普通却又不简单的颅骨修补

【叙事医学】抽丝剥茧，拨云见日

——记1例看似普通却又不简单的颅骨修补

作者：福建医科大学附属第一医院住培学员 王豪杰

指导老师：谢冰森、郑树法

福州四月天，天气说变就变。刚刚还是春光明媚草长莺飞，转眼就阴云密布日月无光。灰朦的天空隐约发出一声沉闷的巨响，一道闪电划破天际，满城黑云便化作大雨倾盆而下。

今天雨下这么大，应该没什么人来看门诊了吧。看完预约的几个病人后，我坐在诊室思考明天住院病人的手术策略。明天有2台手术，一台烟雾病血管搭桥手术、一台基底动脉瘤支架辅助栓塞术，刚想打开病人的影像资料，就听到一阵敲门声。

“医生，您好，请问可以加个号吗？”循声望去，门口是一位两鬓斑白的中老年男子，左手拿着伞，右手提着一大袋子材料。

“可以呀，请进。”我点头示意。

落座之后，我才发现他鞋子、裤脚、甚至上衣都湿透了，倒是装材料的袋子滴水未沾。

他在胸前仅剩的一小片未湿的衣服上擦了擦手，然后从袋子里拿出一份出院小结，轻声说道，“医生，这次来是想向您咨询一下我爱人后续治疗的事情，要不要转到我们医院补头骨。”他的面容稍显疲惫，但仍挂着浅浅的笑容。

“你把大概情况跟我说一下。”我接过出院小结翻看起来，但心中第一反应却是，颅骨修补？这是神经外科比较常规的手术，有必要转上来吗？

“是这样，3个月前，我老婆在家里从楼梯上摔下来，拍了片子，医生说脑袋里出血了，需要做手术，当时我其实想转到省里这边医院来，毕竟是脑袋的手术，但是那时候医生说情况紧急，要立刻做手术，转院怕有生命危险，所以当时就直接在我们那里做了手术。”言语之间，他似乎还有些懊恼当时没有转院上来。

左侧额颞顶部硬膜下血肿、左颞部脑出血、中线偏移，入院查体神志昏迷，双侧瞳孔不等大，对光反射消失——出院小结上短短几行字却是常人难以想象的血雨腥风。

“她这个情况确实刻不容缓，如果没有当时及时做了手术，也许你现在都没有机会在这里和我讨论后续的治疗方案。”我安慰了一下家属，他紧锁的眉头才有些许舒缓。我又说道，“有没有她检查的片子？我看一下。”影像资料对病情评估是非常重要的，特别是患者本人没有到场的情况。

 “好的，这些是我们住院期间拍的片子，都在这里了。”他一边说一边将袋子里的片子拿出来。

接过厚厚一叠胶片，发现每一张胶片右上角都贴了一个小小的标签，上面写着2023年几月几日的字样，尽管字体歪歪扭扭，但清晰可辨。

一次次检查的颅脑CT，如同电影一般向我展示着患者从入院到现在的病情变化，但极强的专业素养让我立刻发现了端倪。从颅脑CT上看，如果是摔倒外伤引起的硬膜下血肿，甚至已经出现了脑实质出血的情况，当时创伤的应力应该非常之大，那么头皮的挫裂伤和肿胀应该也会非常的明显，而患者术前第一张颅脑CT上的头皮和颅骨却完好得太过反常！

此时，窗外的天空中突然闪过一道狭长白炙的光亮，将窗口一分二，晕开的光近乎将整个灰暗的天空照亮，随后传来一阵长长的隆隆雷鸣声。

于是，我直截了当的问他，“你爱人摔倒前有没有头晕头痛的症状？”

他似乎不明白我为什么要突然问这个问题，但回答却如我所料，“有的，她就是因为头痛才说要上楼休息的。唉，我当时要是陪她上去就好了。”

先头痛后摔倒，这是多么重要的信息！这极有可能意味这她是先出血后摔倒，而不是先摔倒后出血。此时我迅速翻找病人的影像资料，试图寻找脑血病筛查的片子，但一张都没有。

“是这样，不管是从时间还是从最后一次复查的颅脑CT看，都已经到了需要进行颅骨修补的时候了，如果单纯只是做颅骨修补，这个手术在你们医院是可以完成的，不需要转上来。但是，有一个事情需要注意，你爱人其实是先有头痛的症状，后面才摔倒的，这很有可能是脑袋先出血，而不是摔倒引起的出血。”

“啊？这怎么了？”

“如果是脑袋先出血，这说明脑袋里面可能有别的问题需要处理，但是术前的CT实在太像外伤引起的出血，确实容易遗漏脑血管的问题。”我特地提高了声量，这是经过一系列问诊之后的重要判断。

“啊，当时实在太慌了，我好像只说了是从楼梯上摔下来，没有说的这么详细，那现在要怎么办？”

“没事，这不影响当时的治疗。但目前需要先完善一下脑血管病的检查，排除一下脑血管病。如果有问题，就需要先处理脑血管的问题，再做颅骨修补。你可以在当地医院做个颅脑CTA。”

“好的，那我们先查一下，如果有问题我在和您联系可以吗？”

“当然可以。”将我的联系方式留给他之后，他收拾完材料，向我道谢一句，便出门离开了。

一周过去，福州的天空早已赶走带来暴雨的黑云，又洒满了令万物复苏的明媚阳光。

神经外科医生的工作总是忙碌而充实。如《无问西东》中梅贻琦所言，每天往返于手术室和病房之间，常常让我感受到一种，从心灵深处满溢出来的，不懊悔也不羞耻的平和与喜悦，更体验到一种生命的饱满与真实。但过去一周，我心里总萦绕着某种牵挂和不安，我似乎是想联系一个人，却想不起来是谁。直到我接到了一个电话。

“医生，我是上周门诊找您说要颅骨修补的患者家属，您让我们回去做那个血管的检查，您还记得吗？”

这熟悉的声音让我有拨开云雾见月明之感，就是想联系他！“我这几天也刚想着要联系你！检查有做了吗？”

“做了，竟然真的有问题!”

我赶忙让他将照片发过来，点开图片一看，颅脑CTA重建明确的显示了一个右侧中颅窝底硬脑膜动静脉瘘！所谓动静脉瘘，即动脉和静脉之间存在异常通道连接，动脉血液通过不正常途径流入伴行的静脉，这是一个危险的脑血管病，远期脑缺血或者再出血的概率都很高。这有可能就是当时出血的病因，是比颅骨修补更棘手、更需要解决的问题。

于是，后面的事情就顺理成章了。

入院，术前准备，全麻下行硬脑膜动静脉瘘介入栓塞术、平稳过渡后再行颅骨修补术。一系列治疗紧凑又有条不紊的先后完成。患者因为出血后遗留肢体肌力下降的问题，颅骨修补完成之后不久便转到康复科继续康复治疗。   

转科半个月后，我过去探望了一下患者。患者正站在窗边，在家属陪护下进行肌力的锻炼，动作不急不徐。窗外，两排羊蹄甲花开得正艳。白色的粉色的花朵迫不及待地睁开眼，看这美好的春天。

附：

去骨瓣术前颅脑CT情况

去骨瓣术后颅脑CT情况

入院颅脑CTA情况

入院全脑血管造影情况

行硬脑膜动静脉瘘介入栓塞术情况

颅骨修补术前三维重建情况

颅骨修补术后三维重建情况。