住培心得 | 忆一例心脏刀刺伤患者的救治

初夏的夜晚，南方变的潮热，人们的心情也随着天气的变化而变的浮躁。而有个地方它却24小时不舍昼夜地敞开他的胸怀，接纳需要医疗帮助的任何人，抚平患者的伤痛。

　　120警报声响起，虽在日常生活及医院经常能听到急救车声音，但感觉这次略有不同，因是自己第一次轮转到急诊且为第一个夜班，急诊经验只能用欠缺来形容，救护车送来夜班的第一个患者，因高处坠落致腰部疼痛及双下肢活动障碍，该患者神志清楚且生命体征平稳，上级医师简短询问病史及查体后，让患者急诊行头、胸、腹CT及双下肢X片，同时嘱咐家属行CT检查时平移患者，虽只是几句简单同患者家属交代，却蕴含了上级医师的多方面临床经验与智慧，我们规培医师将获益于每次像这样的普通诊疗工作。

　　在该患者还未出急诊室做CT检查的同时，另一辆救护车已送来一位年轻男性患者，只闻患者家属呼喊着医生、医生……护士娴熟的接上心电监测，血压106/64 mmHg，心率104次/分，氧饱和度98%，询问病史及查体，患者精神欠佳，家属回答1小时前被人剪刀刺伤，胸骨左缘第三肋间离胸骨旁2 cm处见一伤口，长约1.0 cm大小，未见明显出血，四肢皮温暖，左侧呼吸音较右侧偏低，心音遥远。外院胸部CT提示：心包大量积液，心脏各腔室明显受压，纵隔血肿，左侧胸腔中等量积液。急诊血常规Hb 104 g/L，经胸外科急会诊后，建议通过绿色通道紧急开胸探查术，因对该病情极大兴趣，经上级医师同意，遂同胸外科一同参加了此次手术。

　　麻醉医师留置深静脉置管，采用双腔气管插管，麻醉诱导期间患者生命体征平稳，术前同胸外科医师探讨病情时，认为该患者可能是伤及心房、心室或者纵隔小血管，大血管损伤可能性不大（因时间窗较长而血压并无进行性下降），一切准备就绪后经胸骨左缘第三肋间创口处进胸，探查时见纵隔血肿明显，胸腔内未见进行性出血，当时术中判断并未伤及心脏及大血管，可能为纵隔小血管损伤，故未离断肋骨及使用胸骨撑开器进行充分暴露。当将血肿打开后发现大量血液外渗，先是血凝块，后大量血液涌出，遂感刀刺伤累及心脏，因术野暴露不佳，此时只能用手指按压纵隔出血处，但仍有较多血液涌出。在暴露不佳的情况下分离纵隔血肿及心包，手指触摸到心脏有一破口，压迫止血，此时离断肋骨，胸骨撑开器暴露胸腔，手指按压出血处，切开心包，暴露心脏，考虑为刀刺伤致右室流出道破裂出血，行4-0Prolene滑线水平褥式心肌全层缝合，止住出血，清理胸腔积血，关胸，术中出血约2500 ml，术中使用自体血回输较晚，故术中大量输血及补液，术后患者带气管插管送入ICU。

　　患者术后第二天及第三天均因脱机后氧饱和度下降，给予呼吸机辅助呼吸52小时，期间给予补充白蛋白及血浆，同时加强利尿、抗炎、营养支持及纠正电解质紊乱等治疗，予术后第四天脱机拔管，转入普通病房继续治疗。

　　全程参与了该患者的诊治，特别是手术过程，对该病例印象深刻，受益颇丰。术后查阅了心脏刀刺伤的相关文献，同时结合该病例的手术经过，总结了下，其实我们可以做的更好。首先，心脏刀刺伤死亡率很高，临床可分为亚临床型、心脏压塞型及失血休克型，本例患者属于亚临床型，并未出现循环障碍，故外科医师及时做出正确的诊断和开胸手术是抢救成功的关键，通常在患者未出现循环障碍前，及时的行CT或者心脏超声检查可进一步明确诊断；其次，充分的术前准备及评估病情至关重要，包括备血，麻醉师留置深静脉管，保证术中快速的补充血容量，术前常规备自体血回输器，可以减少血制品的使用；再次，术中充分的暴露手术视野极其重要，如本例患者术中对病情严重程度预估不足，未充分暴露视野，手术过程较被动；最后，也是让我感受最深的，对任何疾病的救治，特别是危重病人的抢救，一个外科医生的能力真的有限，如该病人的成功救治，背后是我们医院多个科室的医务人员艰辛的付出及共同努力换来的结果。

　　“健康所系，性命相托”，这是每个医务工作者在选择这条漫长医学路之前所做出的承诺，即使在这医患关系极其紧张的年代，相信大家也一直在践行这个诺言，治病救人一直是我们的初心，未曾改变过。

　　住院医师规范化培训是一项“百年树人”的工程，纵使目前有一些医学毕业生反对此项培训，但我始终坚信，10年、20年或者需要更久，我们医学生将受益于这个工程，人民的健康也将受益于此，引用屈原《离骚》中的一句“路漫漫其修远兮，吾将上下而求索”，这将会是我们几代医务工作者要去努力的方向。

（温州市中心医院胸外科郑元亮）