践行大型公立医院社会责任，培养高质量、同质化住院医师 ——上海瑞金医院住院医师规范化培训实践与探索

自2010年上海市统一开展住院医师规范化培训以来，在上海市卫计委领导下，瑞金医院住院医师规范化培训工作稳步推进，累积招录培养732名住院医师，其中全科基地累计招录81人，儿科基地累计招录25人，接受云南省委培学员5人。结业综合考合格率全市名列前茅，并且在综合知识、心电图、放射三项考试中始终保持全体一次性通过的记录。培训合格的住院医师30%留在本院，41.3%被上海市其它三级医院录用，12%被外省市医疗机构录用，12%进入二级医院和社区卫生服务中心，住院医师的实际临床能力得到上级医生和用人单位的高度肯定。可以说，瑞金医院住院医师规范化培训工作初见成效，也是上海市住院医生规范化培训工作的缩影。

 一、严格抓住“五个环节”，规培工作建章立制

我们总结的住院医师规范化培训工作的“五个环节”是：1.充分的轮转时间是培训质量的重要前提；2.严格的轮转计划是培训质量的重要保障；3.基本技能平台建设是培训质量的重要基础；4.强大的考核平台是培训质量的重要手段；5.高效的管理平台是培训质量的重要条件。我们围绕这五个环节建立住院医师规范化培训的规章制度。

医生的培养需要时间的磨砺，充分的轮转时间是培训质量的重要基础，根据上海市卫计委关于硕士、博士轮转年限的规定，结合我院自身的培训要求制定的瑞金医院住院医师规范化培训年限高于上海市标准，以临床能力测评作为确定轮转年限的标尺，测评不通过轮转三年，测评通过方面减少为两年，因此，在瑞金基地硕士、博士轮转三年很平常，轮转一年极少，充分的轮转时间从根本上把握了培训质量。

每个住院医生全年轮转计划上网公示，任何科室和个人不得随意更改，管理部门随时督查，几年来，所有的科主任、带教老师、以及住院医师都已经把遵守轮转计划当成习惯。

麻醉科、放射影像科、心电图室是所有住院医师必须轮转的地方，因此这三个科室承担了全院的住院医师培训任务，医院将这三个科室作为住院医师规培的公共平台进行重点建设，专款购置培训设备，如配备住院医师规培专用读片终端，开发规培专用报告审核软件，建立规范的教学流程，规避教学培训与医疗安全可能出现的冲突。

建设考试平台可以让考核规范化、标准化，也提高培训效率，我们持续建设理论考核题库、影像图库、心电图库，用于考核和培训。目前我们的考试平台有30多万道试题，涉及每一个轮转科目，理论考试实现“一人一卷”，真正做到了考试个性化、目标化。

我们还研发了基于医院协同办公系统的管理平台，实现住院医师和带教老师在病区的每一个HIS终端都能进行评教评学，管理人员在线收集数据，大大提高了管理效率。

  二、持续建设“四大平台”，提高住院医师基本技能

心电图读图、放射读片、基本生命支持、人文情操是住院医师培训中的重要内容，为此，我院持续建设“四大公共平台”，医院重点投入、重点建设、重点考核，“四大平台”建设颇有成效。

（1）以夯实读图读片基本功为目标的放射影像和心电图培训平台

我们独创在PAC系统中专门为住院医生建立工作界面，住院医生在线完成读片报告，上传给上级医师修改后方能发出报告，教学干事通过PAC系统的管理后台了解住院医师完成读片报告的数量和质量，完成报告的数量和质量与奖金挂钩。心电图的培训除了在心电图室的轮转外，由心脏科高年资住院医师或者主治医师组成带教团队，定期为住院医师进行心电图读图辅导，显著地提高了基地医生的读图读片能力。

（2）以掌握扎实的生命支持基本功为目标的麻醉科平台

 在瑞金基地，每个住院医师须麻醉科轮转3-4个月，在麻醉科采取封闭式管理，工作量极大，培训的目标非常明确，必须完成气管插管、腰椎穿刺、深静脉穿刺、心电监护等目标。这样的强化培训，有利于养成住院医师良好职业素质和扎实的生命急救技能。

（3）以“病患安全”为核心理念的临床技能实训平台

 瑞金医院在建的临床技能实训中心3600m²即将投入使用，以年轻教师为主体的实训教学团队是交大医学院优秀教学团队，开设有基础实训课程、进阶实训课程、高级实训课程，编写《瑞金宝典系列实训教材》，包括《外科实训进阶教材》、《内科实训进阶教材》、《急救实训教材》等，以“病患安全”为核心理念临床实训成为提高住院医师技能的有效手段。住院医师必须完成规定学时的实训课程才能进入下一阶段的培训。

（4）以技能与人文并重，医术和医德并举医学人文培训平台

 瑞金医院的人文教研室规定每位住院医师在基地培训期间要完成30学时的人文培训课程和实践课程，人文培训的目标是技能与人文并重，医术和医德并举，同步塑造职业责任感和社会责任感。

我院 “住院医师门诊月月讲”活动是面向患者的科普宣教活动，开展至今已三年有余， 2013年得到上海市慈善基金会唯爱天使基金支持，创出了“唯爱伴我行，上海市住院医师科普宣传”品牌，在全市范围内作为表率推广此项活动，目前已推广至上海市的10家医院。

三、以带教导师为主体，着力建设“三支队伍”，责任和激励对等

瑞金医院住院医师规培工作着力建设三支队伍，第一支是住院医师带教导师队伍，全院通过遴选， 93位临床带教老师获得住院医师导师证书，导师每三年考核遴选一次，有明确的责任目标，接受住院医生和管理部门的双重考核，考核成绩与绩效挂钩，同时和职称晋升评分挂钩。同时，住院医师导师也需要接受培训，每年必须完成20学时的培训课程，包括教学法培训、带教技能培训、人文培训等；第二支是督导队伍，也是由各基地带教老师组成，督导的内容包括出科考试、教学查房、教学小讲课等，督导既是对带教质量进行监控，也是基地之间相互学习的机会；第三支队伍是专兼职相结合的管理队伍，医院聘请临床医生兼任住院医师规培办公室助理，负责专项管理，如题库建设、技能大赛、拓展训练、专题调研等，弥补专职管理队伍人员不足、信息不全等问题，提高了综合管理能力，是管理创新的源泉。每年岁末，医院进行最佳带教老师的评选和表彰，2013年住院医师规范化培训管理团队获得瑞金医院年度先进集体称号。

       四、切实人文关怀，确保住院医师规范化培训期间的待遇

我院自2009年正式开始实施住院医师规范化培训，第一批招收的基地学员全部经费由医院承担，我院提出“同工同酬”，确保住院医师规培期间的待遇，医院为此增加支出数百万元。尽管医院的支出增加，但是充分体现了公立医院的社会责任，开创了新形势下住院医师培训模式，受到卫生部、上海市卫生局领导的肯定。2010年上海市住院医师规范化培训全面启动，瑞金医院为之提供了大量的宝贵经验，2014年，医院进一步提高了培训学员的奖金20-30%。医院还斥资千万在医院外不到三公里的市区购买住房作为住院医师宿舍，宿舍配有生活电器，为住院医师提供了必要的生活条件。医院还建立住院医师规范化培训专项发展基金，用于津贴、补助和奖励。

住院医师规范化培训国家制度的推进给我们的住院医师培训工作带来了极大的机遇和压力，瑞金医院作为大型公立医院理应在住院医师规范化培训工作中担当社会责任，以培养高质量、同质化的住院医师为目标，不断实践创新，探索和总结经验，服务全国，为社会培养合格的年轻医生。

（上海交通大学医学院附属瑞金医院 沈柏用）