浙大一院放射科的“三层九级”住培新模式如何创造出来的?

前言

浙大一院放射科专业基地于2015年末开始实行“三层九级”住培新模式，近一年来，成效明显，“学员们个个都从放射小白变成了报告小能手”。这种新模式，对于以培训质量为核心的住培工作来讲，可以说是一种颇有借鉴意义的经验探索和实践。今天，就让我们走近它，近距离了解它的奥秘所在，相信会带给我们更多的启示。

 

源头——来自“2015住院医师规范化培训高峰论坛”

2015年8月，浙大一院放射科领导层进行了人员调整和重新分工，作为科室副主任的张景峰开始分管放射科住培工作。他上任之后，为了能够把住培工作扎扎实实地做好，首先开始进行调查研究工作。没想到，他很快就在8月末在中国医师协会主办的“2015住院医师规范化培训高峰论坛”上找到了灵感。国内外住培教育专家的优秀培训经验让他应接不暇、大开眼界。这次论坛之行，打开了浙大一院放射科住培深入探索的“大门”。

张景峰回到医院后，开始尝试寻找一种既能与国际先进的住培模式接轨、又能紧密结合我国的住培制度要求，从本省本院实际出发，适合放射科具体情况的住培新模式。

 

探索——阶梯式培训模式的研究

“万事开头难”，张老师从认真研究国家大纲的要求和每一个细节开始，积极查阅美国住院医师规范化培训的核心内容和要求，并且经常和学员们交流、谈心，请他们一起梳理关于疾病影像诊断能力训练的计划安排。经过近三个月的摸索和反复讨论，终于研究出了一套针对放射科住院医师的“三层九级”阶梯式培训计划与实施细则。这套规培体系很好地与国家层面的放射科培训细则相衔接，保证了国家层面放射科住培制度的落实。除此之外，针对非影像专业的规培模式，探索出了一套针对非影像专业学员的“平台+专科”培训内容。“平台”为执业医师资格考试临床技能部分的病例读片要求，而“专科”则是不同专业的住院医师可以选择本专科特色的疾病进行影像诊断。为各级各类住院医师量身打造了一个“分层、分级、分阶段”的培训计划，使他们在放射科的培训有的放矢。

 

模式——“三层九级”阶梯式培训

“三层九级”阶梯式培训模式，即：三年36个月轮转时间中包含放射科27个月，超声科3个月，核医学科(含PET)3个月，相关临床科室3个月，而在放射科轮转的27个月培训时间分为9个级别，每3个月为一级别，针对每一级别又分别制定了详细的培训内容，并以周为单位具体落实培训课程与学习计划。每一级别结束后需要参加升级测试，达到要求才能进入下一级别培训。具体的分层如下：(1)初级阶段(第1-12个月)即一年级，在放射科进行9个月、超声科进行3个月的规范化培训。其中，放射科培训又分为C1、C2、C3三个级别，每一级别3个月;(2)中级阶段(第13-24个月)即二年级，在放射科进行9个月、核医学科(含PET)进行3个月的规范化培训。其中，放射科培训又分为B1、B2、B3三个级别，每一级别3个月;(3)高级阶段(第25-36个月)即三年级，在放射科进行9个月、临床科室进行3个月的规范化培训。其中，放射科培训又分为A1、A2、A3三个级别，每一级别3个月。根据住培生培训的不同阶段，将各类疾病进行分级教学，循序渐进，由易到难。在日常的工作中，为了更好地帮助大家学习，浙一放射科还设置了各类教学活动，包括每周一次的小讲课、专题讲座、病例随访读片、每日一次的疑难病例讨论、每两周一次的教学读片以及放射学术沙龙。

每个工作日早晨，放射科医生针对前一天的疑难病例进行集体讨论，原则上实行三级医师读片制，即首先由住院医师或进修医师汇报病史，描述并分析影像表现，得出初步诊断结论，提出主要鉴别诊断。然后由主治医师补充病史并进一步分析，最后由高级职称医师进行临床思维指导，提出合理的诊断与鉴别诊断、进一步的检查或随访建议。每次疑难病例讨论结束后必须完成登记，由教学秘书负责审核并存档。丰富多彩的教学活动极大地提高了住院医师的积极性与参与感，尤其是放射学术沙龙和MDT，不仅开阔了学员们的视野，而且提高了临床思维与综合分析能力。

进入二年级之后，就要开始培养住院医师的科研思维与学术交流能力，鼓励他们参加各种形式的学术讲座或会议交流，包括科室疑难病例回顾、杭州市疑难病例读片会。在上级医师指导下，三年级住院医师需要翻译1篇专业英文综述，同时结合临床实践完成1篇综述、个案报道或原著性论文。另外还需培养学员们的教学能力，主要体现在协助教学病例收集和整理，参与指导低年资放射科住院医师或实习学生。我们希望在放射科进行规范化培训的住院医师在结业时都能具备以下综合能力，即：良好的职业道德和人际沟通能力、掌握正确的放射科临床思维与工作方法，以及最基本的临床急救能力、能够独立从事放射科临床工作，并树立终身接受医学教育观点的能力、通过执业医师资格考试和大型仪器设备上岗证考试，以及具有一定的教学和科研能力。

 

效果——考核评价才是试金石

正所谓“没有压力就没有动力”，住院医师规范化培训关键在于培训基地或轮转科室必须保障每位学员在规定的时间、规定的地点完成规定的任务，而最有效的检测方式无疑就是考核。针对这一问题放射科采取了动态管理和量化评分，以便及时发现培训过程中存在的问题并进行改进，真正把培训工作落到实处。

对放射影像专业的学员和非影像专业的学员，考核的标准和形式也是大不相同的。对于非影像专业的住院医师来说，考核分为日常考核和出科考核,比重分别为40%和60%。日常考核包括考勤，日常工作，以及参加教学活动情况等，出科考核包括理论考试，病例阅片，报告书写等。日常考核不合格，将不能申请参加出科考核，出科考核不合格，可以申请补考一次，补考仍不合格，将必须重新参加轮转。两套考核制度相结合，有效地提高了规培学员们学习的动力和学习效果。

而对于影像专业的住院医师来说，考核的标准和要求则更加严格。首先对于日常考核来说，浙一放射科制定了一张量化评价表，其中包括日常考勤、临床工作、教学活动效果与反馈，以及加分项目。临床工作部分主要是对日常工作的数量、质量以及医患沟通能力的三重考核，这就要求住院医师在日常工作中要认真负责、避免了浑水摸鱼的可能性。教学活动效果与反馈是指主讲及主要参与者根据反馈效果的优良中差进行评价打分，每一位放射影像专业的住院医师都会作为主讲进行3-4次小讲课。最后还设立了一个加分项目，其中包括颇具特色的放射学术沙龙和MDT。放射学术沙龙是放射科医生固定的专业学习与交流时间，主要包括本专业领域的最新进展、英文学习、科研培训以及国内外学术会议交流等。而MDT更是已经成为精准医学时代临床工作的新模式，放射科医生在其中扮演了重要角色。对于高级阶段的住院医师，尤其注重培养他们的临床思维与综合分析能力，积极感受各种MDT的形式、内容与效果。并鼓励三年级住院医师参加学术会议投稿，如果稿件被接受为大会发言或展板刊发，科室将全额资助学员参加学术会议。

影像专业的住院医师在放射科轮转的时间长达27个月，为了避免懈怠，放射科每三个月进行一次阶段考核，每年进行一次年度考核。考核形式多样，包括理论笔试、病例读片与答辩、操作技能考试以及客观结构化测试等。针对放射专业住院医师的日常升级考试，则采用“多站式”综合读片能力测试。年度考核具体包括综合能力测试，如病人安全和辐射防护问题、模拟对比剂反应(如低血压休克)的识别、处理流程和预防性给药，以及错误防范、人际交流能力、人文关怀等。以便更好地培养出全面发展的人才，也很好地契合了“三层九级”阶梯式培训模式。

 

收获——来自学员、老师的心声

“同学们在放射科老师的带领下成长了很多，一个个都从放射小白变成了报告小能手。现在科室学习氛围很好，遇到一些难题大家都会好好探讨，共同进步。科室的教学活动丰富多彩，并且大部分内容都是为住院医师量身定制的，从易到难，由浅入深，每周我都能学到新知识。” 2015级本院放射专业住院医师杨飘说。

“我作为浙大一院放射科一名副主任医师，一位参与带教的老师，深深地感受到该模式的创新性和高效性。每当您走进浙一放射科阅片室，一定会被浓厚而热烈的学习气氛感染到……” 带教老师赵艺蕾说。

“作为浙大一院放射科的一名带教老师，我有幸成为放射科住培师资团队的骨干之一。经过与学员们的交流与互动，我真正感受到了‘教学相长’的真谛所在，感想良多。放射规培工作不但对学员有益，对带教老师也有很好的促进作用。规培带教过程中，一些平常不太注意的基础理论得到巩固，放射学知识的最新进展需要去了解，达到双赢的效果。放射科住院医师规范化培训工作还需要不断地探索和完善，让我们一起努力，为培训出更多的优秀放射影像专业人才贡献一份力量。” 带教老师刘锦鹏充满信心地说到。

 

结语

“千里之行，始于足下，锲而不舍，金石可镂”。新模式下的我国的住培工作刚刚起步，尚缺乏成熟的工作流程与经验。浙大一院放射科的住院医师规范化培训之路，也是一条摸着石头过河的探索之路。无论是国际经验还是浙大一院的实践，都证明了住院医师规范化培训是医生成长的正确路径。让我们一起，沿着这条洒满阳光的征途，义无反顾，向上登攀!

 

(浙大一院教学部姜晓莹供稿，中国医师协会编辑部编修)