青海大学附属医院全科专业基地联合全科社区实训基地进行教学查房

为进一步加强社区与全科之间、临床教学基地与社区实践基地之间的合作与交流，形成培训、科研、医疗有机整体，有利于专科对社区进行教学医疗指导。贯彻落实“小病进社区，大病进医院”的精神，充分发挥大中型医院在人才、技术及设备等方面的优势，促使基本医疗下沉基层社区，危重病、疑难病救治到大中型医院。2017年6月9日，青海大学附属医院全科医学科与全科社区实训基地城西区虎台社区卫生服务中心共同举行了一次别开生面的专科-全科联合教学查房（combined specialist/generalist teaching rounds ,SCGR）。本次教学查房由全科医学科杨发满主任组织，特邀李文方院长助理指导。教学查房由刘冀主任主持，李蓉医师担任查房主持人，住培学员辛雅菁医师担任主查医师，住培学员孙晓莹、王颖医师协助，虎台社区卫生服务中心辛喜萍院长、徐英华、马金华等5名医护人员协同查房。同时全科医学科李军副主任、杨青岩主任医师、汪元浚副主任医师、李晓平主治医师、敬泽慧及祁梅医师，17名住院医师规范化培训学员及3名全科医学实习生共同参加了此次查房。

查房案例展示

患者王某，男性，63岁，因“反复咳嗽、咳痰、气喘2余年，加重2周”入院。患者2年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为少量白色泡沫痰，易咯出，以晨起为著，伴活动后胸闷、喘息，持续2-3月，曾于我院中医科住院治疗，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，给予抗感染、止咳平喘等治疗后好转出院。此后上述症状反复发作，受凉及天气变化后加重，未予重视，未再诊治。胸闷、气短进行性加重，尤以上楼及爬坡时明显。入院2天前受凉后上述症状加重，故收住我科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病病史。工作性质为工人，有长期金属粉尘吸入史，现已退休8年。吸烟指数为800年*支。生育1女，父母及妻女均体健。体格检查： BP：110/60mmHg，神志清，精神欠佳，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。口唇重度发绀，舌苔厚腻，咽部充血，扁桃体无肿大。颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。桶状胸，双侧语音震颤减低，双肺叩诊呈过清音，呼吸音低，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率78次/分，律齐，未闻及杂音。腹平坦，肠鸣音正常，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。实验室检查：血气分析提示：PO2 53 mmHg，PCO2 37mmHg,SO2 88%；s-CRP 15mg/；血常规示：WBC 6.06X10⁹ /L ,RBC 5.68X10¹²  /L ，Hb 183g/L ,PLT 128 X10⁹ /L，其余化验结果正常。肺功能示：FVC 64.6%  FEV1 24.5%   FEV1/FVC 38%  DLCO-SB 55.4% 极重度混合性通气功能障碍，以阻塞为主；弥散功能中度降低 。心脏彩超：EF 75% 左室舒张功能减低 二、三尖瓣少量返流 老年退行性瓣膜病：主动脉钙化 提示：肺气多 有限声窗扫查。胸部CT：右肺上叶后段、中叶、双肺下叶基底段多发斑片及条絮影，考虑感染，较前明显吸收好转。慢支、肺气肿基本同前。右肺下叶背段结节同前，炎性结节可能，请随诊。诊治经过：入院后给予多索茶碱、异丙托溴铵、布地奈德混悬液等治疗。

查房流程：（1）查房前1周全科医学科提供患者相关资料，全科与社区查房主任讨论、安排查房内容，包括：患者诊断是否正确、目前存在问题及下一步诊疗计划、查房需讲解的主要内容等。（2）查房当天，在医生办公室由管床住培住院医师汇报病史，在患者床旁进行体格检查，查房主持人补充询问病史、查体；回医生办公室后，由主管主治医师补充病史资料、诊疗情况及存在问题，查房主持人就患者相关问题提问，组织讨论。

查房主要内容：（1）李蓉医师就慢性阻塞性肺疾病的诊断方法、规范治疗、诊疗新进展及最新2017年GOLD指南等进行提问、讲解，指出：该患者症状典型、通过相关诊疗措施诊断明确，由于患者对疾病重视度不足，没有坚持治疗导致病情进展较快，因此除专科诊疗外更重要的是长期随访管理与监测；慢阻肺常用辅助检查方法及相关进展、肺功能检查前后应注意的问题；慢阻肺治疗的基本药物及药物应用注意事项等。（2）刘冀主任重点说明：CSGR重视运用与体现“生物一心理一社会”现代医学模式，重视对生活习惯(饮食、运动、心理)的详细问诊，更为关注家庭情况对患者的影响，关注患者与家庭成员之间的关系，以及患者及家人的需求。CSGR模式有利于学员掌握全科接诊的特点与技巧，也是展示以家庭为单位的照顾方式的重要窗口。CSGR模式较之传统教学查房模式能够更好地对危重症院前急救，症状识别正确处置与转诊进行指导，有利于加强全科医生对危重症的处理能力，更好地保障患者的医疗安全。（3）虎台社区卫生服务中心医护人员重点讲解慢阻肺的预防措施、早期症状识别与初步诊断、双向转诊指征、急性并发症的院前管理和规范化管理等问题。（4）参加查房的住培学员提出“在慢阻肺治疗过程中如何选用吸入长效/短效β2受体激动剂及胆碱能受体阻断剂”、“ 在慢阻肺治疗过程中何时选用吸入糖皮质激素”、“如何书写同时有多种慢性病患者的健康档案”等问题，各位带教老师给予相应回答。近4小时的联合教学查房内容紧凑，气氛活跃，参与查房的年轻医师均感觉受益匪浅。

杨发满主任对此次查房进行总结，全科理念是社区卫生服务的灵魂，CSGR模式能更好地体现“全人化关怀、关心全家人、关心全社区、全学科一体化”的全科理念，加强学员对全科医师职业角色、思维方式的理解；并可以充分利用专科、全科两种教学资源，对学员问题的解答既可以体现专科专业领域的深度、又可以展示全科知识的广度与独特的综合性、整体化思维特点。

虎台社区卫生服务中心辛喜萍院长代表社区对青大附院的老师们表示由衷的感谢，感谢他们无私的奉献先进的理念和知识，这对提高基层的医疗水平是很有益处的，同时可提高社区全科师资带教能力，这样的活动越多越好。