如何“打造”优秀的内科住院医师——轮转制度带来的思考

随着住院医师规范化培训制度在国内的各大医院广泛开展，吉林大学第一医院内科基地也迎来了又一批新生力量，目前参加住培的人员大部分是我院临床型的研究生，同时还招收一部分社会人。住培制度的本意在于使医学毕业生接受系统化、规范化的培训，从而培养临床诊疗能力，那么作为“新制度”，有别于以往研究生培养的重点不同之处就在于轮转制度，今天我们就来谈谈这种轮转制度给我们带来的思考。

其实刚刚开展住培轮转时很多住院医师，甚至有些科室主任也是不太理解。作为学员2至3个月，甚至1个月左右就要到新的科室，难免熟悉程度及处理临床情况上都会遇到一些棘手的问题，可能刚到每一科都有一个不适应的过程，但也正是这种从不适应到适应，从不熟悉到掌握的过程才是真正获取临床知识，提升临床能力的过程，正所谓觉得困难的路其实都是上坡路，后来很多住院医师也都反应，这种走上坡的过程，也是训练内化思维，不断进步的过程。人是一个整体，各个脏器和系统都有各自的机制，但同时它们之间又是紧密相关的，而且非常多病人的病情是复杂的情况，这就是说只在三级学科培养我们的医学生和研究生是有局限性的。

许多住院医师提到，像以前留院的师兄师姐（现在可能已经是主治医师或副教授了），很多别科的知识都是从病人会诊和与现在的住院医师接触中才了解的，没有一个对于系统疾病的基本处理能力，专业化分科太强，比如血液科医师不会处理急性胸痛，内分泌科医生不会处理咯血等，而参加了住培后，对大内科的基本疾病就都有了一个基本的应对能力。

一位第二年住院医师曾讲述自己的经历，在肾内科轮转期间值夜班，凌晨两点一位慢性肾衰竭病人出现了胸痛症状，得知这位病人既往有“冠心病”病史，因此做了心电图后给予了抗心绞痛治疗。可奇怪的是，患者疼痛症状不缓解，反而加重，再次详细询问病人“疼痛的性质”“疼痛的部位”“疼痛的伴随症状”“如果疼痛按十级分，您觉得现在能达到几级”等，再想到肾衰病人大部分都有高血压，且较顽固，给予了监护，收缩压达200mmHg，根据自己在心内科CCU轮转的经验，病人有没有可能是主动脉夹层？急检D-二聚体，复查心电图，心肌损伤标志物等常规处理，除外心梗后建议行主动脉CTA检查，并向上级医师请示，果不其然，CTA证实了主动脉夹层的诊断，立即组织心外科会诊，这个患者于上午就进行了手术治疗。回头想想，患者的正确及时的诊断，得益于这位住院医师的清晰的临床思路，扎实的基本功，和细心的病史询问，这些也都是在住培期间养成的好习惯，并且真正处理过类似的病例，因此分析问题较为全面，这也就体现出了住培的意义。

另一位住院医师回忆，在住培期间，在心内科值夜班，一位PCI术后的病人，术后起初出现反复恶心及呕吐症状，给予对症治疗缓解不明显，后出现了呕血，想到患者有胃溃疡病史，又应用了阿司匹林，可能溃疡出血，因为有胃肠内科的轮转经验，立即给予了相关处理，但病情未得到明显缓解，再次询问患者，患者术后一直有恶心，呕吐，且较剧烈，此时脑海中就联想到能否是剧烈呕吐之后的贲门撕裂呢？在胃肠科轮转时就见过饮酒过量剧烈呕吐导致贲门撕裂的病例，故急请胃肠内科会诊，会诊医生也这么看，做了急诊内镜，后证实。这个病例告诉我们，对于某些常见情况，不能主观判断，一定要具体问题具体分析，在每个病人身上都有我们的可学之处，更主要的是经历了轮转，住院医师的诊断水平提高了，只有这样才能平衡利弊，有的放矢。

轮转给住院医师带来益处的例子还有很多，比如只有经历了感染科才见过脓毒症的病人降钙素原可以高的测不出来，只有同时转过了血液科和心内科才能更好的理解心肌淀粉样变与多发性骨髓瘤的关系，只有轮转过了内分泌才知道调血糖也是门艺术......每位临床医生值夜班时都希望平安的“夜班之神”光顾自己，然则只有掌握了各系统疾病的基本辨别处理能力，才可能真正做到运筹帷幄，夜班不会“心跳加速”。

在住培期间，基地也会定期举办系列讲座，其中孙健主任的明明白白心电图讲座就非常受大家欢迎，不但对住院医师进行基本的“扫盲”，还把一些较为难的心电图讲得通俗易懂。病例评比大赛的举办，充分体现了对住院医师基本功的重视。此外，基地还要求对各项基本操作技能的培训及临床思维能力的培训，如PBL教学及CBL教学，初见成效。

轮转制度，规培制度，都是些条框，想真正使医学生愿意住培，必须树立医学生正确的价值观，把医学当做信仰，当做终身事业，树立良好的医德医风，对患者做好人文关怀。学习肿瘤病人如何在黑暗中寻求丝丝光明，苦中作乐；在急性心梗病人身上感受“时间就是心肌，时间就是生命”的道理；体会慢性肾衰，慢性肝硬化病人的痛苦；感受大叶性肺炎治愈后给患者带来的喜悦。只有了解不同种类的病人和家属及身后的故事后才可能对从医这项事业有更深刻的理解，才可能为减轻病人痛苦作出努力。医学还是那句话，有时治愈，常常帮助，总是安慰。

住培轮转，给予大家带来的不只是知识由理论变为实践的过程，更是思维方式的改变，培养的是将病人作为整体统一的逻辑能力，更给大家带来了结交朋友，相互扶持，共同进取的桥梁。最后，送给大家一首基地副主任改编的《画心》的歌词，寄学习于娱乐中。

扫不穿心内增厚的瓣膜

超不出心室心房的颜色

一束波一幅图左室切面有难度

这一个诊断究竟是什么

心的轮廓在屏幕之中浮出

看室壁究竟怎样的复活

看幅度测反流射血分数再评估

终于懂你的心衰谁的错

看回声像肥厚难琢磨

照着你淀粉颗粒在闪烁

记着你的暗区

一切真相就大白

   才懂得写出怎样的结果