中国医师协会代表团考察美、加住院医师培训情况取得丰硕成果

应美国中华医学基金会、美国华人执业医师协会和加拿大皇家内外科医师学院、加拿大家庭医师学院邀请，以中国医师协会张雁灵会长为团长、齐学进副会长为副团长的中国医师协会代表团，于2015年8月23日～31日，对美国和加拿大的毕业后医学教育、重点是住院医师培训情况进行了专项考察。由于准备周密，各方重视，会谈深入，访问取得了丰硕成果。

一、美加两国毕业后医学教育的基本情况及主要特点

(一)斯坦福大学“行业领袖”培训的主要做法与特点

斯坦福大学作为全美顶级的医学院，曾先后产生过11名诺贝尔奖获得者，是全美久负盛名的住院医师培训基地之一，主要特点是：

1.高标准招收门槛。美国通过住院医生匹配系统 The NationalResident Matching Program

(NRMP)实行招收，进入斯坦福大学医学部参加住院医师培训的竞争非常激烈。如全美国每年平均有6000名申请内科住院医师培训的人员，其中接近2500人申请到斯坦福大学进行培训，而能参加面试的只有350人，由内科基地教学委员会成员集体决定，通过综合评价，最终录取仅50人。

 

2.两阶段培养过程。斯坦福住院医师培训一般为7年，为5年临床加2年科研，通过专业考试后可获得“专业医师资格证书”。斯坦福大学的住院医师为了有更好的执业前景，其中70%～90%要参加专科医师培训，通过考试后可获得“专科医师资格证书”。

3.精英培养模式。斯坦福大学把培养行业领袖作为培训目标。其特点体现在：一是重视教学管理。每个专业基地都成立以教学主任牵头、骨干师资参加的教学委员会，负责组织对教学的实施;二是严把培训质量。每个专业基地根据ACGME颂发的培训指南，制定各自的培训大纲。并按照ACGME2014年12月新颂发的考核标准即“里程碑”的能力分级测评标准，从进入培训到完成培训，共分为5个 等级，由各专业基地教学委员会对其进行全方位评审。三是严格师资认证。为保证有足够的病例和操作机会，给住院医师提供实践技能培训场所，斯坦福大学和几十 个社区医院进行协同教学，对社区医院教学人员资质进行逐一认证，并指定本部专职教师现场指导，对其教学过程和结果严格考核。四是重视基地监管。ACGME的驻院指导和定期评审具有“一票否决”的作用，起到了极好的监督效果。

4.独具特色的模拟教学。斯坦福大学医学部培训模拟中心最初思路是出于对航天航空设计原理的模拟，可容纳70名学员同时展开培训。中心面积有4000平 米，内墙大部分为可移动，通过任意组合对医院的各个功能场所实现模拟，包括大规模的急救现场。训练设备大多为临床真实使用设备，根据临床问题设计完整培训 脚本，雇请标准化病人参与训练，现场逼真性强。实行全方位和全程录像监控，老师评价和学生自评相结合，及时反馈效很好。

(二)加拿大住院医师培训的主要做法与特点

加拿大目前共有16000名在培住院医师。其中44%是全科医生，56%是专科医生。家庭医师协会负责家庭医生培训，皇家内外科医学院负责除家庭医生外的所有专业住院医师培训。

加拿大皇家内外科医学院现已成为与美国ACGME齐名、国际主流住院医师培训的代表机构之一。学院为董事会管理机制，共有35名成员，由各省代表和5名社区代表组成。日常工作由首席执行官负责。培训管理主要特点有：

1.培训全过程实行归口管理。加拿大皇家内外科医学院下设5个专门委员会和29个专业委员会，负责住院医师规范化培训全过程管理，包括：专业基地认定、住院医师资格审查、执业资格考试、保持执业资格的继续教育和考核、医疗政策研究等六方面。其中招收工作也使用招收匹配系统。

2.教学理念为以胜任力为导向。该学院首创以胜任力为导向的毕业后医学教育理念，现已成为全球住院医师培训的普遍指导原则。胜任力导向(CanMEDS)主要包括基于医学专家、沟通者、合作者、领导者、健康倡导者、学者和专业人才等七种角色的培养目标，以及基于这七种角色的能力培养与评估模型，它是加拿大住院医师课程和培训的基础。

3.严格控制培训基地认定。为保证专业基地培训质量，皇家内外科医学院专业基地认定标准制订了适应大学教育管理部门的A标准、适用于各个专业基地的B标准和适应于各专科的由各专业委员会制订的专科认定标准(包括专科特定认证标准、专科培训目标、专科特定培训要求3个部分)。皇家医学院联合家庭医师协会每年对基地进行认定评估，6年为一个认定周期，不合格者将被要求限期整改。

4.成功建立家庭医师培训体系与制度。加拿大的家庭医生制度建设起步于1955年，经过60年的不懈努力，已得到国际上普遍公认，被称之为全球最成功、最为成熟的家庭医生培训模式。目前加拿大家庭医生已达2.3人/千人口，占全国执业医师总量的44%，是全球比例最高的国家。随着家庭医师服务体系的建立，病人的就医感受由过去“我要看医生”，变为现在“我要看我的家庭医生”，体现出对家庭医生制度的普遍喜爱与认可。这种以家庭医师为基础的健全、高效、有序的医疗制度，是加拿大新医疗保健体系的根基。目前，加拿大已有75%的病人在新的医疗保健模式下接受治疗，社区服务中心成为医疗之家，正在逐步成为现实。负责加拿大家庭医生培训的是加拿大家庭医师协会。其主要职能是负责制订标准、建设以能力为目标的培训体系、组织基地认定、考核和准入。具体负责培训业务的是加拿大17所大学及其700多个培训基地，每年新招收学员3000余名。家庭医生培训强调以能力为基础。医学院临床本科毕业后，接受为期2年的家庭医生培训。培训标准与评估标准由加拿大家庭医师协会统一制订下发。具体的培训过程和方式较为灵活，由各个大学根据不同社区不同医疗需求状况自主确定。对培训质量的监管，主要是通过强化过程评价和结业考核来实现。

二、主要成果与收获

(一)初步达成与斯坦福大学医学部的合作意向

建立定期交流、合作举办毕业后医学教育研讨，组织相关人员和专家到斯坦福大学医学部进行短期学习培训，尝试建立斯坦福大学医学部与中国住院医师的对口互派。

(二)建立与美国华人医师协会的战略合作关系

美国华人医师协会作为全美有影响力和号召力的华人医师行业组织，已协助中国医师协会成立了由28个专业、43位专家组成的美国华人住培专家团队。此次双方在美正式签订了包括住培和医疗质量管理两个领域的战略合作协议，决定开始包括组建咨询专家团队、召开住培论坛、组织翻译美国住培相关资料汇编、组织专家回国进行住培指导等4个方面的合作。

(三)建立与加拿大皇家医师学院的正式战略合作关系

双方一致同意在以下4个 领域进行深度合作：一是建立领导、管理层与专家互访互学机制。二是联合举办高峰论坛和国际培训认证会议。三是加方为中方遴选若干名管理和各个专业的顾问及 咨询专家，接受中方聘请。四是中国医师协会协助抓好加拿大皇家学院在北大医院和上海六院的住培整体试点。中国也将积极参加加拿大召开的有关会议，包括国际 住院医师教育大会、模拟医学峰会。

(四)达成与加拿大家庭医师协会的战略合作意向

双方愿意建立战略合作关系，并就举办中加家庭医学高层论坛、派出管理人员和专家到加学习、邀请加拿大家庭医师协会有关专家和领导担任中国医师协会全科医师培训专业委员会的顾问和咨询专家，以及在中国选择一到两个社区医疗中心，进行全科医生培训基地建设试点。

三、主要启发和思考

(一)依法进行管理与推动毕业后医学教育，是发挥好行业主导作用的基础

美国、加拿大的法律均明文规定，两国的毕业后医学教育由行业组织(ACGME和加拿大皇家医师学院)负 责。而政府则通过提供政策和经费给予全力支持，从而使得美加两国行业组织能够依法对整个毕业后医学教育工作进行整体谋划和统一监管，保证了毕业后医学教育 体系的科学、高效运转。这也是当今世界主流国家的通行做法。我国目前正推进对《卫生法》、《执业医师法》的修改，建议在修订中从法律条文上明确医师协会在 毕业后医学教育中的主导责任，从而为履职提供法律依据和保证。

(二)毕业后医学教育要以住院医师为中心，把能力提升作为首位目标

美加两国以住院医师为中心的观念很强，斯坦福医学院把该院最好的4、5两个楼层提供给住院医师专用，平时连教师都不能随意打扰;两国政府为住院医师提供了优厚的待遇，均体现了对住院医师的尊重。美加两国分别提出的6大能力和7个 角色目标，均突出了对能力建设的重视。从而为培养一流人才，实施精英教育，提供了良好条件。而在我国，住院医师经济和社会地位都偏低，毕业后教育本科化的 倾向还较明显，以能力为导向的培训目标距离完全落地还有很大差距。因此，一方面，要通过督导确保补助经费落实到人头，另一方面，要通过倡导以住院医师为中 心的工作导向，强化实际能力导向，使培训出来的住院医师，既有能力，又有自信，真正成为人民所欢迎的好医生。

(三)加拿大考培一体、毕教与继教一体的模式具有诸多优势，值得重视与借鉴

美国对各基地的认定和考核评估，全部是由ACGME独立全盘负责的。但其出于分权和制衡考虑，毕业后医学教育由ACGME负责，考核由ISM负 责。而加拿大皇家协会除负责对各培训基地的认定和考核评估外，还将培训与考核整体交由皇家医师学院负责，使得培训内容与考核融为一体，具有培训与考核无缝 衔接、运行顺畅、效率较高等诸多优点，制度推进和落实的效率更高。这种做法，在国际上也日益受到关注和重视。英格兰、南非和我国的香港地区，实际上都在借 鉴和运用这种模式。与我国现行的体制也高度契合,对于在中国这样一个住培制度建设起步晚、难度大、 各地发展极不平衡的情况下推进住培制度建设，是非常明智而必要的。加拿大家庭医生的招收、培训与体制机制建设上，也有很多值得我们学习借鉴之处。我们拟以 建立与加拿大家庭医师的战略合作为契机，对加拿大家庭医师模式进行重点研究，在召开系列专题研讨与学术交流会的同时，尝试将其工作与运作模式引进到2～3个社区进行实验。以期以“他山”之力，在结合国情的基础上，为攻克我国全科医师培训中的诸多难题提供新的视野和思路。

(四)引进智力建设国家招收匹配系统，是建设我国住培匹配系统的捷径

美、 加的招收匹配系统，是具有国际先进水平、并为各国所公认的最佳招收匹配系统，对于提高招收的科学化、精细化、快捷化、公平化水平，都具有重要意义。这一项 目的研制，具有获得诺贝尔奖的高技术含量，仅靠我们自己研制，周期长，投入大，效果难以确定。而走与美加合作之路，则较易于高速、优质建成。协会已委托专 人与该项目发明者Roth教授取得联系，有望争取其支持配合。此事事关招收全局，建议国家有关部门组织专门力量专项研究，我们将给予全力配合和支持。

(五)建设管理精细的信息平台，是协会履行职能必不可少的管理手段

美国ACGME和加拿大的两个学院，通过“里程碑”和360度 全方位考核，对住培人员的培训过程和培训质量均实现了精确监控，可以说，是直接管到了每个基地、每个项目、每个住院医师和每个带教老师。中国医师协会要实 现对各个住培基地、培训项目和住培人员培训质量和培训过程的有效监管，也必须借鉴这个思路，在建立起科学精细的考核系统的同时，建立起精准灵敏的培训信息 平台，实施住培质量的有效监管，同时为国家信息中心和主管部门提供更加全面海量的管理信息。

(六)统筹规划，扬长避短，发挥好美加华人医师在住培中的作用

目 前在美、加的华人执业医师，总量均超过万人，不少人对国内和所在国的住培较熟悉。在国内各个专业和相当部分基地需要学习国外先进住培经验的情况下，要充分 发挥这两个国家华人专家及当地华人医师协会的作用，创造机会让他们回国交流、讲学、办班，部分骨干可作为咨询专家参加到各专业委员会，参与相关标准研讨、 基地评估指导等工作。对于我们提高住培工作起点，具有重要意义。(中国医师协会代表团)