新形势下方庄特色全科医生培训体系纪实

        随着党的十九大的成功召开，我们全科医生这一群体建设与发展引起了社会各界的广泛关注。习近平总书记在十九大报告中指出我们要建设健康中国，要加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设。我的内心感到无比温暖，也深感责任重大。

　　在新形势下全科医生需要哪些能力呢?我个人认为包括以下四个方面：1.全面的专业知识和娴熟的业务技能：2.强烈的人文情感和高尚的职业道德;3.良好的表达能力和沟通技巧：4.执著的科学精神。而这几项能力中重点和短板是医患沟通。《爱丁堡宣言》告诉我们：有效的临床医生，不再满足于仅仅治疗某种疾病，还是一个专心的倾听者、仔细的观察者、敏锐的交谈者。临床沟通技能的培训是全科规培医生必不可缺少的一部分，却往往是最容易被忽视的一部分能力。作为一名全科医生，必须时刻铭记：“有时是治愈;常常是帮助;总是去安慰”，才会让我们获得比治病救人更持久、更强烈的成就感和幸福感；将工作重心从“病”转移到“人”，医患关系才可能从根本上得到改善。

　　方庄社区卫生服务中心作为全国十佳全科培训基地，与时俱进，在培养全科医生的道路上走出了“四大能力沟通先行，科学实践提升学子本事”的特色之路。

　　首先，方庄社区卫生服务中心非常注重对每个学员沟通能力的培养，为每个学员准备了沟通四把“飞刀”!

　　第一把刀： 看

　　相面的艺术 - 医生要会察颜观色，掌握通过病人表情和身体语言，来阅读躯体和心理问题的艺术，要想了解说话人更深层的心理，单凭语言是决定不可靠的，俗语说“打鼓听声，说话听音”便是这个道理，而通过非语言符号传递的信息往往比语言更能够准确地传达患者真实的想法。这些非语言信息主要包括:性别、年龄、心境、文化背景、地域，外貌。这些因素往往与患者就医想期望相关。 练就一双“火眼金睛”及时发现患者的问题。

　　案例1：女性，51岁，进入诊室第一句话：“医生我取点药，取药之前我要解决一件事。我在来的路上，突然胸闷，气短、后背痛，左侧肢体麻木。”问诊过程中患者表示没有其他不适，也无高血压，冠心病、糖尿病等病史，查体无阳性发现，心电图也正常。问到情绪、家庭关系时，患者很快给了答案，都很好。整个诊疗过程气氛非常友好，通过观察，看到患者穿着时尚、打扮精致，但是眼神涣散。告诉学生用一个开放式提问，我们从你的眼神发现你是一个有故事的女人，你愿意讲讲吗?让我们很意外，当话音刚落地，女患者已经泪光盈盈。原来她刚被确诊肺结节，目前在服用激素，她担心激素会让自己出现满月脸、股骨头坏死、糖尿病。这就是“雾里看花”，需要全科医生有一双慧眼，才能看得清清楚楚，明明白白，解决患者真正的问题，达成本次就诊的期望。

　　三国演义中的空城计，讲的是诸葛亮守空城，大开城门，弹琴唱曲，吓退司马懿15万大军。诸葛亮妙用非语言沟通的技巧传递给司马懿一个信息，转危为安。在非语言信息的传播领域，眉来眼去传情意，举手投足皆语言。

　　第二把刀：听

　　作为一名医生，学会倾听是一种艺术，更是一种能力。按照倾诉者的体验来理解倾诉者的想法和情绪。

　　案例2：被冤屈的乳腺

　　患者女性，74岁， 在病史采集中，患者诉乳腺癌切除手术后。在她的陈述中有句“其实我的乳腺挺冤枉的”。作为一名全科医生不仅听到诉说者的言辞，还听到言语背后的情形，鼓励她继续讲下去。在遇到此情此景，怎样才能鼓励患者继续诉说她的故事呢?在倾听的过程中医生要注意与患者保持眼神的交流、对患者的感受给予肯定、确定患者治疗的期望、在患者说话时给予支持下反馈信号、身体前倾等方式，告知患者你有在听她的故事。原来患者在20年前乳腺穿刺诊断乳腺癌，乳腺切除后病理没有发现癌细胞，手术后一直观察，没有复发迹象。让她感到乳腺被切的“冤枉”。既然术后病理没发现癌细胞，完全可以不切除，假体也影响到了自己的形象。倾听让我们能更好地洞察患者的痛苦、感知患者的情绪。

　　第三把刀：说

　　医学之父希波克拉底曾说过：医生有“三宝”——语言、药物、手术刀。这意味着医生的语言同他的手术刀一样，运用恰当可以成为治病救人的工具。俗语说“一句话可以把人说笑，也可以把人说跳”。怎样才算适当的时候说恰当的话呢?主要包括：问候患者，恰当的称号可以拉近彼此之间的距离，对患者的称呼要符合年龄和身份等情况。如：“老先生”，“老人家”。学生独立接诊往往和患者时初次接触，花些精力问候患者，向患者介绍自己，说明自己本次接诊中的角色，让患者感到满意。语言要亲切，和缓。对患者的进步要赞美，鼓励，必要时要重复，有利于患者继续讲述自己的病情。

　　案例3：面对滔滔不绝的患者 说什么呢?

　　从小动作开始，再过渡到大动作的方法。

　　例如：轻微眨眼并流露出疑惑的表情、 小声咳嗽或者转动椅子

　　如果患者太投入没有注意医生的暗示，医生可以说：好的，下面我们来总结一下，或者来谈谈、肯定患者的想法.....

　　第四把刀：问 

一问：病人就诊的原因、想法、忧虑、期望。

　　原因：今天为什么来?

　　想法：病人自己认为他是出了什么问题?

　　忧虑：病人担心什么?

　　期望：病人认为医生可以帮助他做些什么?

　　二问：患者疾病对家庭、工作的影响，家庭对患者疾病的影响，涉及生物-心理-社会层面的问题。

　　问的原则：

　　1.简单清晰地提问；

　　2.不要只用专业术语；

　　3.确保病人能听到你说的 ，听力障碍的患者声音大点或者写下来；

　　4.把问题调整到病人能理解的水平；

　　5.避免使用引导性的问题，或者双重的提问。

　　同时，方庄社区卫生服务中心十分注重通过科学有效的实践体系来培养每个学子。作为一名新走进社区的全科学员，对全科医生的工作模式、内容是非常陌生的，社区培训基地要采取哪些措施才能培养这些学生成为能独立执业的全科医生呢?首先我们制定了一套培训流程:具体规定每个岗位需要具备哪些能力;从新轮转学员的角度审视培训流程;从带教老师那里获得反馈。以确定培训内容涵盖了大纲的要求、常见问题和关注点。在培训开始，制定可以实现的目标，让学生承担责任，并努力去做，确保每位导师能及时指导。每周利用中午时间举行一次反馈，学员给出反馈，老师接受反馈，并持续地进行交流，最重要的是保持关注和鼓励。训练学生在遵守制度的情况下学会思考。有句话说“擒龙要下海，打虎要上山”，“一碗酸辣汤，耳闻口讲的，总不如亲自呷一口的明白。”告诉我们一个人只有在实践中运用能力，才知道自己的能力。

　　方庄社区卫生服务中心对于全科规培学员培训采取“首诊负责制”的培训模式，即学员一旦下到临床科室，由第一带教老师，全程负责，采取捆绑式培训。主要以能力为导向，以独立执业为标准，在导师的指导下学生要独立接诊，建立健康档案，慢性病管理，健康教育等大纲要求的内容以及方庄社区卫生服务中心特殊培训，全科医生应诊技巧进行全程，全方位的培训。培训后的学员统一采用LAP评估工具对培训效果进行评价，LAP评估工具涵盖7大类别，58个次要条目，39种接诊能力。它可以系统﹑客观﹑有根据及准确地评估全科医学学员的接诊能力及水平; 准确识别学员应诊能力之强项和弱项，把强弱项分优次 ;选择最适当的推荐策略，以帮助学员改善应诊能力。

(北京市丰台区方庄社区卫生服务中心葛彩英)