从小到大，从简到繁，取长补短——苏大附一院放射肿瘤基地住培工作探索

2014年以来，中国国家卫计委根据七部委联合印发的《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，组织制定了《住院医师规范化培训管理办法》、《住院医师规范化培训内容与标准》和《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》等配套文件，同时在全国部署开展住院医师规范化培训基地遴选认定工作，以加强住院医师规范化培训基地的标准化、规范化、专业化、制度化建设与管理，协调建立中央财政对住院医师规范化培训的补助机制。这些制度的建立和实施，将使我国临床医师的教育培养与国际先进水平逐步接轨。

放射肿瘤学又称肿瘤放射治疗学，是一门临床学科。目前，放射治疗是恶性肿瘤最重要的治疗手段之一，50%~70%的肿瘤患者在病程中需要放疗。苏州大学附属第一医院放疗科历史悠久，1934年起即开展肿瘤放射治疗，自2005年获批成为放射肿瘤学全国首批住院医师规范化培训基地以来，苏州大学附属第一医院放疗科在历任院领导的规划及指导下，在周菊英主任带领下，积极开展放射肿瘤学科的各项专业化建设，使得科室人才队伍健全壮大，科室规模、诊疗范围、医疗设备及科研水平达国家先进行列，在全国的几百家申请单位中，按国家《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》，放疗科远远超过国家放射肿瘤科专业基地基本条件和师资条件。目前科室有150张床位，各级医师共20名，100%的医师具有硕士以上学历（其中博士8人，在读博士生5人，占50%），硕士研究生导师6名，博士生导师1名；其中参加过院级及以上规范化带教资格培训的老师有15名，符合住院医师规范化培训带教老师资格的13名，基地内在培本专业住院医生共22名；物理师6名；有临床护士22名；技术人员18名，科室工作人员年龄均在52岁以下，医师后备队伍平均年龄34.3岁。科室目前配置各类设备，直线加速器四部，总价值高达800万美元以上。科室应用放射治疗相关技术全面，设备齐全，能够独立完成并常规开展三级医院一般专科和重点专科规定的必备临床技术项目，并开展了多项新技术、新疗法，而且大部分是苏州市、江苏省、全国乃至国际的特殊项目。

但是，相比于其他的专业，放疗科开展规范化培训的时间较晚，最初的教育培训工作并不好开展，带教老师一方面很高兴繁重的临床工作负荷因为有了规培医师得到了很大减轻；但是另一方面，带教老师除了在日常点滴临床工作中进行言传身教以外，好像都没有更多的精力和热情对规培医师进行系统规范性的培训。会有部分规培医师“抱怨”，除了每天写病历、收病人、办出院等等大量的反复繁琐的临床劳动外，没有什么专业方面的明显收获。也会有部分规培医师消极怠工，这也为他们今后真正走上独立诊疗后买下了隐患。二年来教育培训工作开展下来，从基地教学秘书的角度来说，有了些许的心得体会。

首先，国家和地方的卫生部门、医院教培部及放疗科各级领导对教育培训工作必须非常重视，勇于创新，不断创造一切机会加强对师资的培训，同时配套相应的奖惩激励措施，从学员的工资补贴，到评选优秀学员，从口头上的考勤制度的实施，到每月考勤报表和在职职工一样需要完善和书面化，从简单的入科登记和口头打分，到认真准备入出科材料，近二年来，作为基地教学秘书，通过工作中发现问题，寻找解决方案，对培训制度的不断完善，我明显感觉到教育培训工作越来越规范，带教老师的热情有了明显的提高，规培医师的满意度也越来越高。例如，在学员入科教育中我们发现，学员对于放疗常用临床治疗没有清晰的概念，因此，进入角色比较慢，虽然有培训计划，但往往开始时比较慌乱，丢三落四，为此，我们组织老师对于放疗流程、病历书写、放疗反应常用处理、机器和工作站操作注意事项等进行了总结，要求每个学员能够熟练掌握，帮助他/她们更快更好地进入放疗医师的角色。

其次，最重要的是，从小到大，例如病历书写，对化验单结果的及时了解和总结，与患者的沟通谈话，对于负责床位患者的放疗和化疗入出院时间的安排和规划，比如，如果你有一个患者出院，那么他需要后续治疗还是随访吗，要继续口服什么药物，回家后应该注意什么，他下次什么时候入院，为什么入院，需要他做什么准备，如果出现问题他应该找谁，然后到他放化疗的诊治方案制定和实施等等，这种从小到大的不断学习和掌握，带给她/他们自信和力量，也会发现一些问题，带来反馈，而管理者就在这些日常不断积累的教学培训工作经验中，根据带教老师及规培学员们的反馈意见，不断地调整教学培训的模式，探索多样化的教育培训方式，从而让规培学员们能够在繁忙琐碎的临床工作中得到真正的专业方面的提高。例如，每周四下午交班后，放疗科两个院区都会按照计划进行半个小时左右的小讲座。最初我们安排一些带教老师进行一些自命题的小讲座，一段时间下来，发现存在一些问题，有的带教医师并没有小讲座选题的方向性，有部分老师甚至会直接在网上下载一些现成的幻灯或指南来敷衍了事，学员们并没有在小讲课过程中得到真正的提高。接下来，我们采用一一对应的方式，把规培学员与带教老师捆绑一起，由带教老师帮助学员进行选题及幻灯制作后的审核修改，在规培学员进行讲座完毕后，由带教老师先给予总结及点评，然后再由主任及各级医师进行点评及讨论总结。这样规培学员小讲座的选题、幻灯制作及演讲发挥都会在很大程度上体现着带教老师的水平。这种模式实施后，明显感觉到小讲座质量明显提高，学员们的准备更充分，选题与放疗联系更紧密。小讲座不再是简单地应付差事，学员们接到小讲课准备的通知也变得既紧张又有点小兴奋了，也希望通过这样一个科室平台来锻炼展现自己，得到大家的认可。我们也逐渐能够看到学员们的点滴变化和成果。

另外，在继续教育过程中，我们还会穿插本院各级医师进行专业方面的讲座。其中包括基础相关知识的讲座，和一些肿瘤诊治进展，讲座涉及的领域也比较广。包括鼻咽癌靶区制定规范、肺癌、食管癌、结直肠癌综合治疗的进展、淋巴瘤的放疗模式进展，肝癌的规范性放疗，乳腺癌的放疗进展，胃癌的术前术后放疗，前列腺癌的大分割放疗进展等。通过主任及本院各级医师的归纳总结，给予规培学员在病种放疗方面得到提高。

同时，我们还加入了教学查房和疑难病例讨论，通过科室大查房中发现的较有代表性的疾病或者较为罕见的疾病，由规培学员进行相关的资料查阅进行类似病例汇报的幻灯制作及总结汇报。包括会阴派杰氏病，纵隔卵黄囊瘤，上颌窦骨肉瘤，双侧乳腺癌的诊治等。学员们在带教老师指导下，打破了流行病学/病因/病理/临床表现/分期/治疗等这种传统的八股文模式，形成了多学科综合治疗的观念意识，懂得了NCCN指南的规范引导性，同时还积极地进行外文文献的查阅。在幻灯中，能够感受到学员们是下了功夫去准备并且自己在这个过程中是得到了真正收获的。

今年（2017年）四月份起开始了新的模式，就是文献阅读，我们在规培医师进入基地后就将他/她轮转期间的文献阅读安排表制好，初期学员要求听为主，简单提问，之后由规培医师自行选择在放疗方面比较有代表性的外文文献，最后改为制定专题让学员去寻找资料，培养学员阅读外文文献的习惯及能力，同时给予分析及解读，再由主任及本院医师进行讨论总结。

除了这些，我们还邀请了心理咨询师来进行心理健康的辅导，以及定期开展人文知识的普及和讨论。同时医院和我们会加强对规培学员进行心肺复苏、胸腹穿等急救基本技能的培训。各种形式的小讲座以及定期进行总结改进是对规培学员提高帮助最大的教学形式。

对于临床操作方面，针对放疗科的临床操作要求学员从理论掌握到临床科室轮转期间熟练操作，到最后科室安排进行胸穿/腹穿/骨穿等操作全面培训。而对于放疗专业特色操作就是放疗定位、靶区勾画及计划评估。每个月安排一个操作项目，要求学员从繁重的临床工作中抽出时间和精力进行操作培训，随时有问题随时提出，从定位，到传图片，到勾画靶区，到计划评估，每个月都有一位带教老师进行修改及指导，要求从简到难，从小到大，从正常组织到肿瘤靶区，整个放疗流程系统学习和练习。

带教老师对学员日常的临床工作，靶区勾画，计划评估等相关项目进行评分。在出科前，每个规培学员都会进行理论考试，出科考试时学员还是会紧张，会认真备考，系统回顾在规陪期间每个月积累起来的经验和操作，考试只是督促，是为了让大家发现不足，更加认真努力地去总结和提高。

教育培训特别是医学生的教育培训非常重要，因为人对于疾病的认知在变化，理论在更新，培训需要长期坚持不懈的更新，而住院医师是每个医师成长的第一个阶段，是医生职业生涯中的“宝宝”阶段，需要我们作为看护人、领航者照顾他们，指导他们，通过一步步他们自己前进的步伐坚定的成长，这种指导要渗透到临床工作中去，成为临床工作密不可分的一部分，以教促学，教学相长。我们每一名老师也得到了学习和提高，同时新的医生是明天的老师，薪薪之火，激情跳动地感染着我们，让我们和这些年轻的医师们一起成长，一起进步吧！

 我们科成为放射肿瘤学全国首批住院医师规范化培训基地，是苏州大学附属第一医院及其放疗科综合实力的体现，是对院级和科级住院医师规培管理部门及全体放射肿瘤学专业人员数十年遵循专业化治理建设的国家级认证，标志着我们科室的医教研能力再次获得国内同行的广泛认可，今后我们将不断积累专业化经验、奠定专业化基础，不断总结完善，与国际接轨，为我国精准化放射治疗所需的人才培训贡献自己的力量！