我国分级诊疗、双向转诊在全科医生规培助力下的前景

我国分级诊疗、双向转诊在全科医生规培助力下的前景

                   谢永红  王浩 秦皇岛市第一医院

〖摘要〗 目的 对我国分级诊疗、双向转诊、全科医生规培相关问题进行探索，以期改善现存的一系列看病难、看病贵等问题。方法 通过对国家相关政策的研读，借鉴欧美国家成功经验，采用文献分析的研究方法。结果 分级诊疗、双向转诊是符合我国基本国情的重要举措，其进展过程中取得了不错的成效，但同时也存在不足。结论 以全科医生为重点的基层医疗队伍的不断壮大，给我国分级诊疗、双向转诊的成功建立与实施带来了乐观的前景。

关键词：分级诊疗，双向转诊，全科医生规培，前景

Abstract OBJECTIVES To explore the related problems about hierarchical medical system, two-way referral and general practitioners, with a view to improving the existing series of problems such as the difficulty and costliness in medical treatment.METHODS Through the study of the relevant policies of the country and the successful experience of European and American countries, the method of literature analysis was adopted.RESULTS The hierarchical medical treatment and two-way referral are the important measures in accordance with China's basic national conditions, and the progress has achieved good results, but there are also deficiencies.CONCLUSIONS The continuous growth of the primary-level medical team focused on general practitioners has brought optimistic prospects for the successful establishment and implementation of hierarchical medical treatment and two-way referral in China.

随着经济和生活水平的不断提高，疾病谱的改变，尤其是心脑血管等慢性疾病发病率逐年递增，国人的健康意识及就医习惯等方面发生了较大改变，导致了现如今绝大多数病患涌入大型医院就诊、社区等基层卫生服务机构“门庭冷落”的局面。目前，我国医疗行业存在医疗资源配置不合理；看病依然难、依然贵等种种不良现象。查阅大量国家政策、相关资料、文献，笔者认为完善的分级诊疗，双向转诊程序和监管制度；优秀的全科医生投入基层卫生服务机构，有助于缓解上述问题。

1.  分级诊疗，双向转诊的概念

1.1分级诊疗：就是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊^[1]。

1.2双向转诊：是根据病人的病情需要进行的二、三级医院与社区医院或综合医院与专科医院间的转院诊疗过程^[2]。

2.分级诊疗，双向转诊的提出及发展

2006年2月国务院《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》在“推进社区卫生服务体系建设”第六条中首次提到：实行社区卫生服务机构与大中型医院多种形式的联合与合作，建立分级医疗和双向转诊制度，探索开展社区首诊制试点，由社区卫生服务机构逐步承担大中型医院的一般门诊、康复和护理等服务。

2009年3月中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》在四大体系—“建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制”中强调：“逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。”

2013年2月国务院办公厅《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》在“（二十）转变基层医疗卫生服务模式”中强调：“卫生等部门加快制定分级诊疗规范，推进首诊负责制，建立健全分级诊疗、双向转诊制度。”

2014年5月国务院办公厅《关于深化医药卫生体制改革重点工作任务》在“（七）健全分级诊疗体系”中要求：“制定分级诊疗办法，综合运用医疗、医保、价格等手段引导患者在基层就医，推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序。”

2015年9月国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》指出，到2017年，“分级诊疗政策体系逐步完善。”到2020年“分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度”

3.全科医师规范化培训

2013年12月31日，国家卫生计生委等七部门联合出台了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，要求到2015年，各省（区、市）须全面启动住院医师规范化培训工作；到2020年，基本建立住院医师规范化培训制度，所有新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师，全部接受住院医师规范化培训。全科医师规范化培训属于毕业后医学教育阶段，是住院医师培养的一种形式。为适应我国卫生事业改革需要，培养合格的全科医师。

4. 国外分级诊疗、双向转诊成功经验

    欧美国家的分级诊疗、双向转诊起步较早，其成功经验值得我国借鉴。依托国外成功经验、根据我国具体国情、凭借不断壮大的全科医生队伍，制定符合我国的分级诊疗、双向转诊制度。

4.1英国：英国是实践分级诊疗制度最早、最严格的国家之一。具有分工明确的三级医疗服务网络：分别为初级、二级、三级；规范化管理的全科医生制度：在全科医生的培养、考核以及待遇方面都有明确的制度；覆盖广泛的社区首诊制度：英国以法律形式为社区首诊提供强有力的保障；规范有效地首诊转诊管理机制：采取“政府购买服务”的措施，使全科医生的首诊转诊管理更加规范化；科学严谨的转诊监管机制：各类病种有规范的临床路径，更有助于转诊的标准化；医保方面的政策：医保上的相关政策限制，在一定程度上促进分级诊疗的实施^[3]。

4.2美国：具有层级清晰的三级医疗体系：基层社区卫生服务机构、二级医院和三级医院；完善的基层医疗服务网、管理式的医疗保健体系、DRGs支付方式下的约束机制、约定俗成的就医习惯^[4]。

5.我国分级诊疗情况

5.1全国分级诊疗成效逐步显现。主要做法包括：优化医疗资源配置、构建分级诊疗基础；组建医疗联合体或医疗集团，构建分级诊疗载体；不断完善医保、价格等配套政策；提升基层服务能力，方便群众就近就医；探索创新分级诊疗模式，加大信息化建设力度；以病种为突破口，以点带面推进分级诊疗；加强宣传，引导患者建立科学就医理念^[5]。

5.2我国分级诊疗实施中暴露的问题

基层诊疗服务能力薄弱；机构间缺乏信息沟通；医疗报销制度影响；缺乏统一的转诊标准、制度和监督机制^[6]。

6.我国全科医生现况：缺口大

按照国际上每万名居民配置5到6名全科医生来计算，中国至少需70万名全科医生。而目前全国注册全科医生仅为20.9万人，缺口仍然非常大。

7.我国分级诊疗制度的改革建议

构建新型分级诊疗医疗服务体系；改革全科医生培养及管理制度；建立分级诊疗的财政、医保等配套机制；制度适合我国国情的分级诊疗标准、规范和监管机制；培养患者良好的医疗观和就医习惯^[7]；合理运用互联网等方式建立患者信息登记和共享。

8.近日，国务院办公厅出台《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》，以下简称《意见》。围绕完善适应行业特点的全科医生培养制度、创新全科医生使用激励机制、加强贫困地区全科医生队伍建设等方面提出了重大的改革创新举措。

全科医生培养与使用激励机制意见的颁布是对我国全科医生资源匮乏的填补，同时对分级诊疗，双向转诊的建立与进一步完善提供了坚实的人才资源。

《意见》中工作目标：到2020年，城乡每万居民拥有2-3名合格的全科医生；到2030年，城乡每万居民拥有5名合格的全科医生，全科医生队伍基本满足健康中国建设需求。

8.1《意见》明确，从三个方面改革完善全科医生培养与使用激励机制：一是建立健全适应行业特点的全科医生培养制度；二是全面提高全科医生职业吸引力；三是加强贫困地区全科医生队伍建设。

  社区等基层卫生服务机构的全科医生会给居民提供多方面的医疗服务，例如：对居民健康的评估、一对一的管理服务、对特殊病患提供上门服务、建立个人健康档案等全方位服务，做到疾病早发现早治疗。全科医生把不能处理的病患转诊到大医院，接受完治疗病情缓解、平稳后，再根据病情需要转回到社区，由全科医生继续为他们后续的康复、护理等提供医疗服务。这样从社区等基层卫生服务机构到大型综合性医院、从全科到专科，之后再由专科到全科、从大型综合性医院回到社区等基层卫生服务机构，一层层构建起守护居民健康的金字塔。这些正是我国要建立的分级诊疗制度的核心。以上制度的建立及健康守门人—全科医生队伍的壮大，更能合理分配有限的医疗资源，解决看病难、看病贵的问题。

随着全科医生培养相关政策的出台，我国基层医疗服务能力将不断提升，居民健康在如雨后春笋的全科医生队伍下得到更有力的保障。分级诊疗、双向转诊工作将会进展得更加顺利。分级诊疗、双向转诊是符合我国基本国情的重要举措，从提出至今，取得了不错的成效，同时也出现了一系列不足之处需要进一步完善。以全科医生为重点的基层医疗队伍的不断壮大，给我国分级诊疗、双向转诊的进展中注入了源源不断的血液。社区等基层卫生服务机构为居民的健康保驾护航，而大型医院则为居民的健康提供可靠保障，连接二者的分级诊疗、双向转诊的成功建立与实施，可以使医疗资源配置日趋合理，有效地缓解大型医院的就诊压力、形成“小病在社区，大病上医院，康复回社区”的格局、实现健康中国的伟大蓝图。

参考文献

[1]、[2]陈吉兵 贾玉秀 实施双向转诊、推进分级诊疗的分析与思考 中国社会医学杂志2017，4（34）：112

[3]、[4]、[6]、[7]张雪 杨柠溪 英美分级诊疗实践及对我国的启示 医学与哲学2015，7（36）7A：78-81

[5]郭燕红 推进分级诊疗，构建连续健康服务 中国全科医学 2017，1（20）：3-4