2017住培巡礼二十九｜全科医生培养任重而道远

近期，中国医师协会组织《健康报》《中国人口报》《医师报》等媒体的记者，陆续分赴住培工作富有成效的地区和基地进行了采访。记者们用自己的笔和镜头，记录了住培人的奉献与坚守，住培工作的发展和变迁。本期由搜狐健康记者周亦川为我们讲述山西省人民医院全科医师培养的探索与实践。

        2017年年初，山西省人民医院专门成立全科医学科，并与太原市三家社区签订全科医学基层实践基地协议。山西省人民医院党委副书记周芸介绍，医院是2013年国家公布首批住院医师基地之一，2014年12月正式开始准备，2015年4月份第一批招录，目前全科方向共有102名规培生。科室共有床位60张，医生16人，带教老师7人；所有师资全部参加院内师资培训，持证上岗。在2016年的全省住培会议上，医院也被评为山西省优秀住培基地。

        全科医师需要有几个月在社区工作，因此在社区的医生医院也会对他们进行教学指导，让他们参加师资培训以及相关的考核。规培生在门诊轮转的时候规培生要独立出诊，为了安全考虑会有本院的内科医生，包括在社区的时候由社区指导医生共同完成指导。

        周芸认为，推进分级诊疗的制度是我国医改的方向，实际上就是希望老百姓在初级诊疗阶段接触全科医师。这就要求全科医师全面掌握医学专业，及时为老百姓进行正确规范的指导，在初步诊治之后提出合理的分诊和转诊建议。可以说，全科医师是医疗战线最大的基石。目前来看，我国的全科医师缺口非常大，这就对医院的教学培养提出了很高的要求。

        参与规培的全科医师对此深有体会，2015级高佳男医生曾在基层工作过两年，他见到不少令人遗憾的病例。有的慢阻肺患者到了呼吸困难的时候才来医院就诊，这种情况下肺功能已经严重下降，难以逆转；有的老人双腿活动不便，由于家人康复知识的匮乏，长期卧床姿势不对，导致关节变形。2016级牛凤凤医生也发现，在社区可以看到糖尿病患者的血糖能够得到良好的控制，但在乡村难以做到，糖尿病患者出现严重的并发症才来看病，这样反而加重家庭负担，使生活质量下降。做好社区全科医生，不仅要全身心投入疾病的治疗，更要做好广大群众的科普宣教的工作。

        做好社区的全科医生，难度不亚于专科医生。在2014级周韵医生看来，不仅糖尿病、冠心病、高血压等慢病都属于社区管理的范围，还要对患者的家庭背景和生活习惯要了解，比如家里是否发生了变故，老年人是否独居等等。下社区的时候才明白，社区的每个医生对所辖的每一家居民的病情、近期健康状况要了若指掌，对这些有良好的掌握，才有利于全科医学工作的推广。

        有一天她接到一位老人急匆匆打来的电话，说是老伴突然头晕血压升高。经入户随访后发现其实因为老两口前一日拌嘴没休息好，今天做家务有些劳累，导致血压升高。吃了降压药，安抚其好好休息，到下午电话随访时，老人就感觉好多了。社区和医院不一样，医院每天接触大多是各种复杂的疾病，而社区病人大多是经过简单的处理就可以好转，而正是这种十分钟以内就能得到的宽慰是社区居民特别是老年人不可或缺的。

        当然，基层社区中心不仅是管理慢病，还要做好危急重症的院前处理和转诊工作。山西省人民医院老年医学科主任薛临萍介绍，这些基层中心和山西省人民医院、山医大二院有对接，可以进行双向转诊。比如急性冠脉综合征的患者，医院就已经开通了与社区对接的绿色通道，为患者赢得了宝贵的急救时间。一些规培毕业的的医生回到县、乡医院也会和上级医院主动建立转诊的关系，还有，一些患者需要做进一步临床检查，但不能在基层医院完成，也会转到上级医院。规培医生还有自己的微信交流群，通过基层病例的讨论，可以直接得到大家的诊疗意见。

        社区签约率低是目前全科的困难。老年医学科黄颖医生说，当我们下社区的时候很多居民都不理解觉得没必要。这是由于新政策、新理念推广度不够的问题。医院现在做法是动起来，每天入户，包括在社区做义诊，测血压血糖，跟老人们宣传签约的好处，有什么不舒服都可以来，一些不方便的老人还可以入户提供医疗服务。

        慢慢地有了一些居民基础，效果好的话他就会像其他人推荐，有的老年人就是因为邻居经常开药体检就签约了。每个人都会信任大医院，但如果做到让他们接触到社区医生，特别是在社区得到正式规培出来的全科医生的规范化治疗，那么这个信任感就逐渐被培养起来了。

        周芸书记认为，目前来看三级医院的专科却越分越细，很多综合性的问题反而不好找各个专业解决；全科医生需要各个技能都有一定的掌握，目前，在基层能够接触的病种有限，把全科医师和专科医师对接仍然需要一个过程。在美国麻省总医院，做初级诊疗的医生在总医院也有门诊。相当于家庭医生，他自己签约了两千多人，医患关系很密切。如果患者需要住院，那么他可以去和住院部协调，并委托管理；因为情况非常熟悉，患者想要初级医生来管理也是可以的。有一些专业性的问题，比如心脏的问题就可以与心血管科进行无缝的连接。 但对我们这里来说，社区医生想和医院无缝连接很困难，他们对医院的专业人员不熟悉，对每个专业领域不可能完全融合，而且人员编制上没有打破壁垒，只能是完成转诊，把患者完全交给专科医生来做，融合不够紧密。目前在深圳地区，社区的医生就属于某一市级医院，但还没有做到直接到医院去管理病人。

        周芸说，解决问题的基本途径，还是不断提高基层医生的临床能力。特别是在社区的人员还是健康人更多一些，患病的只是一部分，做好基础健康的摸底是全科医师需要特别关注的工作。

（搜狐健康记者周亦川报道，本文发表于2018年1月12日搜狐健康网站）