培养全科临床思维的好方法——观摩首都医科大学附属复兴医院全科专科联合教学查房有感

       两会期间，全国政协委员、世界家庭医学组织候任主席李国栋先生在接受中国日报采访时称，中国近年来非常重视发展家庭医生，而且在这方面也取得了不少进步。目前推进的家庭医生签约服务需要患者信任家庭医生，所以对全科医生的培训非常重要。但是目前国内全科医生培训主要在医院进行，建议更多地让全科住院医师在社区接受培训，使其掌握多方面技能和与良好的沟通能力，更好地考虑患者所需。去年全国住培论坛上，李国栋先生在讲课时介绍，发达国家全科医生的培养，约有一半时间是在基层医疗卫生服务机构接受培训。而目前我们的全科专业《住院医师规范化培训内容和标准(试行)》只要求6个月的基层实践，显然是不够的。如何弥补基层实践培训的不足，首都医科大学附属复兴医院积极探索适合全科医生的教学方法——全科专科联合教学查房，深受全科医生们的欢迎。现将近期他们组织的一次全科专科联合教学查房记录如下。

　　查房从中午1点开始，程序和形式上，像其他教学查房一样，包括三段论，即首先是在医生办公室弄清楚本次查房患者的基本病历资料，前因后果，入院后的治疗情况、病例特点等。其次，查房带教老师带领住院医师们来到患者床旁，先由住院医师通过问诊交流，核实病历，并进行有针对性地查体及相关的检查操作，老师发现学生不足之处，可指导纠正，进行床边示教;然后是第三阶段，再次回到医生办公室进行查房后讨论式的教学指导，重点帮助住院医师树立正确的临床思维、规范问诊、查体等临床技能。

　　当然，既然是创新式的联合教学查房，与一般教学查房相比又有不同。其不同之处主要在于：一般教学查房主要由一名指导老师带教，而联合教学查房则有两名指导老师同时带教。以此次甲亢老年女性患者为例，查房中两位指导老师，其一是首都医科大学附属复兴医院内分泌专业专科医生曾静波;其二是来自月坛社区卫生服务中心的全科医生佟秀梅。两位导师全程参与了这次教学查房活动。其实“联合”之意，也即是大医院专科医生“联合”基层医疗机构经验丰富的全科医生一起指导住院医师开展教学查房。这种联合指导，虽然贯穿教学查房全过程，但笔者认为最主要的效果和作用在查房的第三阶段体现得最为充分。

在佟老师指导下，学生练习不借助专门工具，徒手检测眼球突出是否异常

　　经过了病历介绍和汇报的第一阶段和床边问诊核对病历、查体收集信息的第二阶段之后，我们来到了一间讨论室，先由专科医生曾主任作为“主持人”，点评刚才在第一阶段、第二阶段住院医师们的表现，即肯定好的做法，同时也指出问题和不足。接着，她从患者症状入手，引导住院医师们层层深入，对患者的问题，经过严密地鉴别诊断，先定性，后定位，推导出明确诊断，并和住院医师们一起讨论下一步治疗方案及应注意的具体事项。曾主任点评结束后，如果就此为止，也算是一次完整的教学查房，但只是一般的专科医生教学查房。而联合教学查房，体现全科特点，培训全科医生思维，重点在于第二位基层社区全科导师的参与。

　　曾主任的专科思维教学交流讨论结束后，社区全科医生佟秀梅老师主持继续开展教学交流讨论。她说，如果大家坐在社区诊所里，遇到了这类病人，这位患者，我们该怎么办?一下子就把住院医师们拉到了社区场境。先撇开甲亢不说，我们先要重新思考这位患者目前都存在哪些健康问题。住院医师们开动脑筋，根据刚才的临床观察，有人说有心脏问题，有的说有心理情绪问题(刚失去老伴儿)，有睡眠问题，有不健康的生活方式问题(抽烟)。这样的引导，使全科住院医师们全方位对这位患者进行了一次健康问题评估，并分析出哪些是可以马上帮助解决的，哪些要在诊治过程中引起重视。接着她还向全科医生们介绍了诊断患者眼球突出的物理方法，且不必借助测量工具也能达到诊断的效果。因为很多基层社区不像大医院的医疗设备这么齐全，是没有专门的测量工具的，怎么办，她教给了大家徒手检测的实用方法，在社区是非常适用的，并作为一项作业让大家课后反复练习，直至掌握。作为全科医生，她还给大家分享了此类患者的转诊指征，以及在大医院康复出院后，回到社区如何进行健康管理的问题，随访频次，并鼓励戒烟等。佟医生带教指导的这些思维和工作方法是作为一名基层全科医生所应具备的基本素质。佟医生通过她的交流和引导，使全科医生有机会学习掌握全科思维及基层工作方法。

　　整个联合教学查房过程约1个半小时，师生互动和谐，教学气氛融洽，这种全科专科联合教学查房是首都医科大学附属复兴医院首创，一定程序上弥补了住院医师在基层实践教学的薄弱和不足，强烈推荐各全科住培基地普遍采用，以加快培养能够适应基层需要的合格全科医生。

　　(河南省卫生计生委科教处徐宏伟)