病例讨论——快速提高学员临床综合思维能力的捷径

     疑难病例讨论在我心目中一直是非常神圣的，这要从我的亲身经历说起。

     2008年-2010年，我在中山大学附属第三医院内科完成临床七年制最后两年的课程。那时候，每隔一段时间就会在一个很大的示教室举办大内科疑难病例讨论。病例由每个科精挑细选后轮流出具，并且会把纸质版的病情简介提前送到每个科，夹在科室显眼的位置。在疑难病例讨论大会前，每个科会小范围的进行讨论，得出初步的诊断思路，然后必须要选派科室代表参加。在讨论当天，偌大的示教室却人头攒动，聚集了大内科的教学领导、各科的青年才俊和我们这些研究生、实习生。这种场合，也往往是各科年轻医生崭露头角的绝佳机会。正所谓行家一出手，就知有没有，你的寥寥数语，就会把你的临床积淀显露无疑。在讨论大会上，各科青年才俊和前辈们往往能在短时间内就抓住一个复杂病例的重点和疑难点，快速的进行剖析，思路之清晰、条理之分明，令人叹服。又抑或是一个在我们眼中认为诊断明确的病例，在我们快速汇报的过程中发现一些疑点，提出一些我们闻所未闻的鉴别诊断思路，令我们受益匪浅。印象至深的一位，就是内分泌科的朱博士，他在补充一些可能的少见疾病时，往往从疾病的发现历史开始讲起，寥寥数语，云淡风轻，却成竹在胸。虽然并不是每次都能切中病例最后的诊断，但他的思维模式对我影响特别深，以至于我也养成了这样的癖好。而今，弹指间8年瞬息而过，当年的场景在脑海里所剩无几，但那时候培养的临床思维能力却已扎根发芽。

     临床的病例讨论可以快速提高住培医师的临床综合思维能力，包括了提高文字和语言的组织表达能力、疾病的基础理论知识和临床实践的能力、医学的思维和分析能力、查找文献更新知识的能力，同时也培养了严谨的治学和工作态度。首先，学员需要对讨论的病例进行精简和提要，看似简单，实则对学员来说也是一个不小的挑战。一份合格的病例摘要，需要住培医生对于整个疾病有全盘的掌握能力，能提炼出最重要的临床表现，去除很多不太必要的伴随症状和阴性症状，总结出最重要的阳性和阴性意义的辅助检查，而不是流水账一样没有任何筛选性质的朗诵。这对于一、二年级的学员来说，其实是一个不小的临床能力考验。第二环节，学员要能理解本次病例讨论的重点，是无法明确诊断，抑或是存在诊断疑点，还是有治疗难点。鉴别诊断更是体现了学员的临床知识的宽度和深度。学员不得不从临床回到理论，去对比学习这些疾病，然后再结合临床，给出鉴别诊断思路。这样的学习效果之佳已无需多言。最后，就是去寻找、筛选出比较权威的循证医学证据来佐证自己的观点。这需要学员去翻阅教科书、高级教程和查阅文献。这对培养学员如何去获取、甄别有用的临床信息大有裨益。

     从2016年开始我担任了科室的教学秘书，2017年成为大内科的教学秘书，接管了住院医师规范化培训的部分教学管理任务。学员对于疾病的认识往往浮于其表，而且比较孤立，其临床知识的深度和广度都远远不够。所以，如何在住培期间，使学员对重点疾病有更深入的理解，认识到一些疾病间那些剪不断理还乱的联系，培养严谨的逻辑思维能力，这是临床教学的第一要务。我想，病例讨论就是完成这个艰巨任务的捷径之一。非常的庆幸，目前我自己所在的科室每周二11点都会固定进行疑难病例讨论。而如何把现有的科室学习资源整合到住培教学中，同时不额外增加学员和老师的学习、教学任务，我也经过了一段时间的思考和实践。因为假如只是简单的让学员参与，会产生两个主要的问题：第一每次选择的病例不一定适合学员，因为毕竟是专科的疑难病例讨论，大部分病种都超出了学员们的教学大纲，甚至有部分疑难杂症连临床经验丰富的主任医师们都束手无策，不太具有教学意义；第二，每周都让学员完整参与病例讨论，学习任务太重，贪多嚼不烂，教学效果不佳。最后，通过与科室前辈的沟通、学员的交流谈心，再加入自己的想法，将每周二的病例讨论大致分为两类。第一类，仍然是科室的疑难病例讨论，与既往相同，不做任何形式变动。学员们的任务相对轻松，病例的主管学员负责完成病例摘要，并交由带教老师修改，提高病案的总结能力，其余学员就只需要了解本次的病例即可。当然，大部分时候我会把本次讨论可能用到的指南共识、文献资料发送到学员的微信群里，教会他们有哪些途径可以去查找这些资料。学员来我们科报到后，我都会推荐他们下载，这样你随时随地都可以了解最新的资讯，简单快捷。在讨论当天，主管学员负责汇报完病例后，基本上学员就只充当听众的角色。但是，只要学员们认真听讲，潜移默化中他们仍然是在接受良好的思维培训。第二类，我把它命名为典型病例讨论，一般就是选择在教学大纲内的病种，对我们专科医生来说诊断基本明确，但对学员来说又非常具有学习价值的病例，比如甲状腺毒症查因、低钾血症查因、爆发性1型糖尿病等，基本是2周1次。病例提前选择完毕后，便是进行分工：一年级学员完成病例摘要，能完全理解本次病例讨论的重点，尝试正确查阅相关文献；二年级学员则是能更深入的理解疾病，经过教材、文献复习后能给出初步的鉴别诊断和治疗方案，最后负责病例讨论的记录；三年级学员则在前面的基础上，能给出基本完整的鉴别诊断和治疗方案，同时经过文献学习能对疾病的最新进展进行概述。最后由带教老师点评，整个过程以学员的自主参与为主。就这样的病例讨论模式在我们科已经快1年了，基本上是比较成功，而且也没有额外增加带教老师的教学任务，学员们也积极参与，认真准备，教学效果还是不错的。

     路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。中国的住院医师规范化培训才刚刚起步，因为国情的不同，生搬硬套其他国家的模式肯定有水土不服的一面，所以更加要求我们这些临床的一线带教老师去总结经验、拓展思维，开发、设计、完善更多的教学模式，为祖国的医学人才培养贡献绵薄之力。