加利福尼亚大学住院医师培训

编者按：培养一名合格的临床医师，不仅需要自身参与大量的临床实践，带教老师的言传身教和教学方法也至关重要。笔者在加利福尼亚大学旧金山分校的学习心得，让我们感受到耳目一新的教学理念、教学环境、教学方法，也许与国内许多基地都不同，但就是这些不同，正是我们要学习的地方。

　　在加利福尼亚大学旧金山分校(University of California, San Francisco，简称为UCSF)参观的这三个月，我不仅深切感受到东西方文化的差异，更重要的是对教学在整个临床工作中，以及在每个UCSF人心目中所占据的重要地位感触颇深。每一个人，从医学生到教授，都在教学活动中同时扮演着“教”与“学”的角色。正如前几位到UCSF参观的同事所感慨——教学，教学，再教学!而这里的教学，不单是一味的填鸭，也不单是枯燥的讲课，而是智慧的、生动的、潜移默化的。

五分钟教学

　　我到SFGH的第一天，本医疗组正好有新的医学生上岗，因为还不太熟悉而有些忙乱，加上前一天医疗组收的新病人比较多，所以早查房一直到中午11点55分才结束，而中午12点就有大内科的大查房。我已经开始收拾包准备出发，哪知主治医突然说：“Five minutes left. Let’s do some teaching!(还有五分钟，教学时间到了!)”，我顿时感到十分震惊!而在之后的参观学习中，我不断地经历着这样“五分钟教学”所带给我的震撼。

　　互动的教学

　　UCSF的教学活动形式多样。教学并不是单纯的自上而下的说教，而是充满了互动和对未知事物的共同探讨精神。每一次活动都让人有新鲜感，你讲我听，你说我猜，或支持或辩论，或推理或实干。
　　最让我印象深刻的是一次noon conference，内容相当精彩。因为当时有新的医学生和第一年住院医(intern)上岗，所以总值班特地在一次noon conference安排了心肺复苏(CPR)教学。总值班事先已准备好几种不同颜色的卡片，每一种颜色代表一个临床事件(case)，而同一种颜色的各张卡片上写着不同的角色任务。当第一个case开始，总值班将一种颜色的数张卡片随机分给在座的医学生或实习医生(intern)，拿到卡片的人将在随后的抢救过程中扮演卡片上所写到的角色任务，例如：抢救小组负责人，负责气道，负责心外按压，病人的主管医生，负责静脉通道，负责除颤等等。而大家互相并不知道即将扮演的角色。

　　实战“演出”

　　护士首先发现病人呼之不应，随即呼叫“code blue(紧急抢救)”，接上心电监护(技师在一旁协助调整仪器)。
　　医生们陆续赶到现场，“负责人”作为抢救小组的核心指导整个抢救过程，了解并明确抢救小组成员各自的职责，判断病人目前状况，并根据生命体征和心电图来决定何时插管、何时除颤、用何药物，其他人则各司其职。这时总值班会在一旁不断报告“实时”生命体征，如血压、血氧等数据，以考验抢救小组的应对能力。
　　有趣的是，在这样紧张的过程中，竟然还“安插”有一位专门扮演“捣蛋鬼”的角色，干扰抢救，时不时冲到病人身旁大叫“怎么回事?需要我做什么吗?他是什么病?你们在干什么?”。拿到卡片扮演这个角色的医生都很卖力地表演，让人不禁喷饭!
　　“负责人”要善于发现这样的“捣蛋鬼”，“驱逐”之以保证抢救的有序进行(我想，其实这个细节的安排很重要，在实际工作中经常会遇到这样的情况，抢救时人多手杂，虽然都很热心，但有时确实帮不上忙甚至反而帮倒忙)。当总值班宣布“生命体征稳定，抢救成功”后，大家击掌庆祝，很有成就感!
　
　　轻松的教学

　　这种轻松感可能部分得宜于“快乐食品”。总值班的办公室内总是盛放着许多巧克力，有时还有甜点和水果，住院医可以随意取食，住院医休息室有咖啡机可取饮热咖啡。人们常说甜品是快乐的源泉。
　　当然，食物只是一方面，营造轻松平等氛围的主体是人。在所有的教学活动中，无论医学生或intern，无论主治医生还是教授，大家都站在平等的立场上，各抒己见，乐于表达自己的见解，共同探讨追寻最后的答案。从不因为自己知道得不如教授多，或者觉得自己的问题很“愚蠢”而不敢说话。相比较而言我们则更加“含蓄”，在互动的教学中常有“冷场”情况出现，可能是东西方文化的差异而个性不同使然吧!但是这种更开放、更轻松、更勇敢的态度却是值得我们学习的。有言是“闻道有先后，术业有专攻”，不必害怕，我们需要更加自信，善于思考，善于提问，才是善于学习的表现。
　　而出乎我意料的是，这样的教学氛围不仅局限于病房工作中，也同样充满在门诊工作中。无论是普通内科门诊或是专科门诊，教学同样占据了举足轻重的地位。
　　UCSF的住院医从第二年开始就要轮转门诊，作为培训计划之一。病房和门诊穿插轮转，大约各半年时间。其中在门诊的半年时间，三分之一出普通内科门诊，三分之二出专科门诊。他们虽然因为轮转的关系在专科门诊并没有固定的随诊病人，但在普通内科门诊却有相对固定的随诊人群，多者可达80人左右，相当可观!
　　内科门诊每个单元的出诊大夫一般包括数个主治医(或教授)，4-5个fellow，2-3个住院医。住院医或者fellow先看病人。每个fellow看4-5个病人，每个住院医看1-3个病人，半天时间的一个单元门诊一共看20-25个病人(这些病人都是提前预约好时间，到时不来的只能下次重新预约)。
　　对于新病人，住院医和fellow的首诊很仔细，和病房问诊查体相似，甚至包括“系统回顾”，而看随诊病人则要相对快一些。然后，住院医和fellow会到旁边的办公室找一位主治医(或教授)汇报病史，共同阅片、讨论已有的检查结果。这时主治医会让住院医分析病情，诊断和鉴别诊断，以及下一步诊疗计划，并针对过程中出现的疑问或失误和不足的地方给予补充和纠正。随后主治医和住院医或fellow共同看病人，补充病史，指导重点查体，回答病人提问。余下的是一些文字工作，住院医完成详细完整的病历记录，主治医则单写一份简单的病历记录和处理意见。
　　由于门诊所接触的病种和疾病程度与病房不同，处理方式也有所不同，住院医在门诊能接受到不同于病房的训练，而这样的训练对其将来独立工作、诊治病患的能力培养是相当重要的。在我与这里的住院医交流的过程中发现，他们也十分看重这样的机会，认为能学习到许多在病房里学不到的东西，尽管他们也谦虚的表示学到的还远远不够，一旦到独立工作时便会发现“捉襟见肘”。而我们的住院医可能在长达5年的住院医生涯中都没有安排到门诊轮转和培训的计划，确实不能不说是一大遗憾!
　　而试想，即使我们的住院医有机会到门诊轮转，所得到的学习机会又有多少呢?主治医和教授往往已经被挤满了整个大厅、过道和诊室内的病人压得喘不过气来，甚至没有时间去喝水、上厕所，还有无数人等在门口要求加号……面对这样的现状，主治们怎能有精力在门诊教学?无怪乎UCSF交换住院医参观了我们医院的门诊后，连连感叹：太不一样!太多病人!
　　门诊结束之后常有post-clinic conference(门诊后讨论)，大约45分钟至1小时，住院医或fellow汇报1-2个当天的门诊case，通常是诊断或者处理方面有困难的，或典型病例，或有意思的case，大家围坐在一起，一起看病人，一起讨论。不失为一个很好的学习机会。
　　在没有门诊的日子里，住院医仍然要参加其它的内科教学活动，例如grand round、noon conference等。普通内科为在门诊轮转的住院医安排的教学活动还包括primary care practice report(住院医自己提出在门诊遇到的有趣病例，大家一起讨论)、behavioral medicine seminar(关于行为医学的互动和讲座)等。另外专科的门诊主任往往会安排一些讲座，主要针对专科门诊常见病的诊疗，例如脊柱关节查体、关节穿刺等，而住院医轮转完该专科时需要做一次汇报，讲自己感兴趣的某个topic。“节目”非常丰富!
　　在Parnassus，雾气弥漫，车水马龙，行色匆匆的医学生、潇洒自信的医生和风度翩翩的教授掠过身旁，相信这里每一个人都在为UCSF而奋斗、而骄傲。我的眼前却不断浮现北京那喧闹大街旁宁静而平和的院落，那里的玉兰和雨燕，那些默默耕耘、埋头苦干的协和人，那些勤奋、执着、奉献的协和精神!为了协和明天更好，我们任重而道远!

协和八，作者，北京协和医院风湿免疫科 沈敏

中国医师协会毕教部编辑