悟净，悟能，悟空——外科医生培训的三个境界

      美国的外科住院医师培训是非常严格和残酷的。要想顺利做完外科住院医师培训，将来做一个优秀的外科医师，需要从三个层次锻炼自己：

　　第一，把自己应该做的事情做完。

　　第二，把重要的事情做好。

　　第三，把关键的事情做到极致。

　　这其实和求佛问道的三重境界，有异曲同工之妙。古今参禅悟道者，必须经过三种境界：悟净，即师嘱修行，此乃第一境界；悟能，即戒律修行，此乃第二境界；悟空，即世界已无修行，便成修行，此乃第三境界。净，能，空，层层递进，渐入佳境。

　　第三个层次所谓的极致是什么？在一部分人眼里它是神秘的，一部分人为它迷茫，而另一部分人在苦苦追求它。其实究其本质，一个是时间的积累，极致从练习、沉淀、积累中得来，不可急于求成。一个是力量的转化，也就是我们所说的“境界”，是自身力量、能量的转化，是量变到质变的过程，从把事情做完，到把事情做好，最后做到极致。这三个层次是互相依托，互为因果，不可分割的整体，既逐层递进，又互相转化。如果应该做的事情没有做完，就谈不上做好，而没有做好，又何来极致！

　　下面，我将结合我在美国住院医培训的亲身经历，和大家分享一下对这三个层次的理解。

　　第一个层次，把自己应该做的事情做完。

　　这一层次看似简单，实则不易。这是由外科住院医师培训制度的自身特点决定的。在5年的培训过程中，每个培训阶段都有自己特定的培训任务，每个阶段都有自己必须完成的日常工作，而所有这些工作和任务的特点是琐碎，重复，繁重！这些特点体现在住院医师日常工作的每一方面。

　　以第一年住院医师（实习医生）为例。在白天正常工作时间，实习医生一般要管理15-20个住院患者。晚上夜班的时候和其他住院医轮值；在当值的夜班工作更为繁重，要负责3-4个小组的共60-80个患者。所以他们在晚上值班时是根本无法休息的。从管理患者的总数看，工作量很大；分解到每一个患者，工作琐碎和繁复。正常情况下收住一个新患者的工作内容包括：问诊病史，收集资料，体格检查，解读各种化验单结果和检查报告，完善医嘱，向上级医生汇报，讨论治疗方案，写大病历。这一套程序走下来，平均需要一个多小时。

　　住院医通常的一天是这样的场景：每天早上7:10之前必须完成所有患者的查房，制定好当天的治疗计划；接下来是换药拆线，开医嘱；然后是写病历和出院小结；最后，还要参与门诊和参加手术。其间，住院医还要反复查对患者的检查结果，并根据检查结果作出应对，例如纠正电解质紊乱，以及追踪影像学检查结果。如果要参与手术，则事先已经对手术相关的解剖知识、手术方式以及上级大夫的手术习惯有所了解。更重要的是，住院医对患者的现病史、既往史，包括之前的手术，要了如指掌。只有当他全部完成这些任务，才算结束一天的工作。

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　　有些科室和相关疾病不是那么有趣，并且辛苦危险，比如血管外科和伤口管理门诊常见感染、化脓、坏疽、烂腿等病人，有时其味道令一般人作呕。甚至有许多患者并发艾滋病、丙肝感染，或者是吸毒或者服刑人员，稍不小心就有被动感染的可能。再比如结直肠外科会遇到痔疮、经久不愈的肛周脓肿和克隆氏病的窦道形成；顽固性便秘，粪石阻塞需要手指帮忙疏通。患者就像是一面面照妖镜，众生相立现原形。有的住院医师不动声色，像照顾其他患者一样；有的住院医师对这些患者反而更加热心和体贴。

　　但是，总有一些所谓“有心计”的住院医会拖延时间，创造“机会”让别的住院医师照顾病人，有的会找借口病房有其他事情需要立即处理来避免参与。的化脓、坏疽、HIV或HCV感染，比如结直肠外科会遇到痔疮、经久不愈的肛周脓肿和克隆氏病的窦道形成等。每当遇到这类病例，一些所谓“有心计”的住院医会拖延时间，有的会找借口病房有其他事情需要立即处理来避免参与。可是到了有参与手术的实践机会或者在主治医师面前可以表现的时候，他们又当仁不让。这类例子不一而足。

　　想必所有老老实实参与培训的住院医师一定都或多或少会遇到上述的问题。我在刚开始的时候也经常想不通和苦闷：为什么我总是“冤大头”？他们是不是跟我过不去？难道就是因为我是“歪果仁”吗？

　　但是我的外科医生培训主管语重心长的一番话让我茅塞顿开。他讲道：“所有外科住院医师的智商都很高，对于事情的判断都大同小异。但处理方式却由于个人修养而大相径庭。有谁在耍小聪明，有谁在偷奸耍滑，有谁说而不做，而又有谁是做而不说；有谁逢场作戏，又有谁溜须拍马；别说我了，就是高年资住院医师也心知肚明。只不过大家不明说罢了。”言下之意：人在做，天在看，大家都清楚谁是“最可爱的人”。这一点在我成为主治医师后有了更深的感受。有点像我国古语所说的一屋不扫何以扫天下、天道酬勤的意思。因为每个人对人生和职业生涯都有自己的追求和境界，自然会有不同的解读和处理方式。这也就解释了为什么同一个培训项目毕业的住院医师，后来有的成为大师，工匠，业界翘楚，而有的去做社区外科医生，享受生活了，而还有的承受不了培训之苦而被淘汰了。

　　同时，作为低年资住院医，你也要换位思考，理解上级住院医师的做法。他的责任是把自己的小组带好，把任务保质保量地完成，因此他的目标是完成任务，而不是保证公平。什么样的任务交给谁做，他实际上是很有分寸的。你会经常发现，最能干，最吃苦耐劳的实习医师干的活，往往是大家最不情愿干的或者很难干的。那种蜻蜓点水、光说不练的人可以避重就轻。这时常让人觉得很不公平。但如果你听听下面这个故事，你会有不同的体验和感受。

　　一个公司里有两个员工。员工A极顶聪明，每天早上7点上班6点下班，为公司创造了很好的业绩。员工B沉默寡言，每天9点上班，4点下班，也就干一些普通的办公室工作。老板平时对B嘘寒问暖，而对A“吹毛求疵”。年底分奖金的时候，A发现他的奖金和B一样多。A觉得很不公平，并找老板理论。老板告诉他：B老婆瘫痪在床，还要照顾两个儿子，你如果愿意和他对调家庭，我也可以一样对你；并且我对于你的期望并不是完成应该的任务，而是怎么才能让你成为我的接班人！

　　每个人都有自己的特殊情况。之所以你可以吃苦，你可以胜任别人无法胜任的任务，你应该庆幸上天的眷顾，他给了你别人没有的才能。如何利用好它，便是自己的造化了。

　　住院医师的工作，就像是永远做不完的家务事，虽然对于维持一个正常家庭的运转必不可少，但却经常不被重视。住院医生一定要充分意识到这是必经之路，摆正自己的位置。要充分调整自己的心态，踏踏实实，兢兢业业，无怨无悔地把该做的事情做好。古语有云“天将降大任于斯人也，必先苦其心志，劳其肌骨，空乏其身，行拂乱其所为！”因为你在协调和处理好同大家同样的任务后，还有能力去处理多余的任务和帮助团队里的其他队友，“死心塌地”把打杂的工作做好，赢得吃苦耐劳、无怨无悔的声誉，这时，你未来成为Leader的素质就体现出来了，当你已经成为上级医生不停加码任务和离不开的那个人的时候，突破第一层次已经指日可待，第二层次已经在向你招手了！（待续）

        作者：王济平博士，现任美国哈佛医学院丹纳法伯癌症研究所、布里格姆和妇女肿瘤中心肿瘤外科医生及《NEJM医学前沿》副主编。

　　北京友谊医院普外科杨盈赤教授帮助修改和润色了本系列文章，特此致谢。

      此文转自NEJM医学前沿