济评医疗：外科医生修为的第二境界——把重要的事情做好

      王济平博士，现任美国哈佛医学院丹纳法伯癌症研究所、布里格姆和妇女肿瘤中心肿瘤外科医生及《NEJM医学前沿》副主编。我们将陆续推出他在美国行医和从事科研的心得体会。

　　在《济平医疗：悟净，悟能，悟空——外科医生培训的三个境界（一）》中，我介绍了顺利完成外科住院医师培训需要达到的三个层次的第一级，即悟净——把自己应该做的事情做完。　　

　　仅仅达到第一个层次，只能保证在艰苦的培训中生存下来。有能力进入外科住院医师培训系统的医生，无论是教育背景，还是情商、智商等个人能力，都出类拔萃。因此在外科住院医师培训中，竞争异常激烈。如欲在这强手如林的群体里脱颖而出, 第二个层次“把重要的事情做好”才是成功的关键。

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　　让主动思考成为习惯　　

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　　什么是“重要的事情”？在这个语境里，“重要的事情”就是千方百计做好以患者为中心的实践。从实习医生的角度来讲，也就是能够有机会表现自己独特才能的事情。　　

　　例如：患者在胃肠手术术后7天仍未见排气、排便，并且伴有低热。查房时上级住院医师（高年资住院医师）嘱咐给患者安排CT检查，随后他立即进入手术室与主治医师一同手术。但是，当你独自写医嘱时，却发现了查房时忽略的问题。上级住院医师指示的“CT检查”是只需要做平扫，还是要做增强? 如果需要增强，造影剂是选择钡餐还是泛影葡胺？此时，你不知如何是好。　　

　　这种事情在一名低年资外科住院医师（实习医生）的日常工作中，随时可见。如何把它变作一个“重要的事情”？面临这样的考验，又如何把它“做好”？　　

　　你面临下面三种选择。　　

　　选择一，向你的上级住院医师询问。那么可能的结果是，他耐心地解释具体需要哪种CT检查，问题得到解决。但是下次遇到其他状况，没有上级医师在身边，你仍会手足无措。另外，也可能上级住院医师指责你学艺不精，如此简单的事情都无法独立判断；又或者由于他正在紧张地进行手术，没能听清你的问题以致造成随意的错误回答。　　

　　选择二，直接向主治医师（你上级住院医师的老板）寻求答案。如果主治医师已了解病情，或许他会愉快地告诉你需要怎么做。然而，如果此时主治医师还未查房因而不了解病情，那么他也无法立即做出判断，便只能找来上级住院医师查问。你也许是因为找不着上级住院医师，并且觉得患者情况紧急（比如血压下降，心率变快，或者腹痛加剧）所以需要直接找主治医生。你也许是觉得自己很聪明，预测到患者问题的严重性，想在主治医师那里表现一下，邀功请赏。或者，你就是个“打酱油”的，主治医师查房正好碰到你询问情况。不管以上的任何情况，上级住院医师都有理由怀疑你越级上报的嫌疑，以后上级住院医师是否会给你因此而“穿小鞋”，就不得而知了。而因为误报，或者谎报“军情”导致耽误患者的正确诊断和治疗，自此在主治医师面前失去信用，反而造成“鸡飞蛋打”的局面。　　

　　选择三，思考自己的解决方案，再向上级求证。与其匆忙地请示上级，不如站在更高的视角来剖析问题。先根据患者的症状和体征，并结合自己以往学习累积的经验，来判断上级医生安排这项检查的目的，例如：是吻合口瘘还是腹腔感染脓肿导致患者术后的状况？其肾脏功能是否能够耐受静脉造影剂？若选择口服钡餐作为造影剂，其残留伪影会不会影响患者的后续检查？……得出结论后，带着自己的判断和解决方案再去找上级住院医师核实。　　

　　你认为如何选择上述选项，才能够“把重要的事情做好”？相信答案不言而喻。

　　来源：http://doccartoon.blogspot.com/2011/07/

　　在危机面前领先一步　　

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　　经过以上讨论，或许你对住院医师第二层境界已有所顿悟。那么让我们趁热打铁，延续上述例子，再来一番思考。　　

　　几经波折后你明确了具体的检查方式，正常情况下患者需要等着放射科预约，再喝造影剂，然后被推到影像学等候室，等待上机。这个过程通常都需要几个小时。这期间你会到病房忙其他患者的事情，直到下午，正式的阅片报告才会出来。拿着阅片报告，你可以和上级医师讨论下一步的方案。或者，等待上级医师从手术室出来进行下午查房时再讨论。这些都是再正常不过的程序式工作，好像没什么特别之处。但是请看以下几种虚拟的情况，你就会明白怎么能够“做好”。　　

　　第一种可能，CT结果没有异常，患者出现的症状属于正常的术后肠麻痹，而低热是由于轻度肺不张导致。大家不过是虚惊一场。　　

　　第二种可能，CT显示患者有腹腔内脓肿，需要穿刺引流。然而，放射科医生已经下班，患者需要等到第二天才能接受穿刺引流。而在这种情况下，如果你在任何上述环节上能够抓紧一下，患者有可能当天就能接受应有的治疗。结果是患者受惠，家属满意，那么你的上级医生自然对你刮目相看。　　

　　第三种可能，在等待CT官方报告期间，患者出现了急性腹膜炎症状，生命体征不稳， 需要紧急手术。但是，主治医师已经忙完一天的工作，离开医院。等联系好手术室和麻醉医生、上级医生赶回医院、与家属谈话之后再进行急诊手术，一个晚上就会被耽误过去。那么患者就可能失去手术机会，生命危在旦夕！　　

　　那么，如何避免最终走到这种令所有人哭笑不得的境地？显而易见，此刻的考验比先前更为严峻，如何把重要甚至危急的事情“做好”，正是体现一名优秀住院医师素养的时候。这时不单单要把日常的分内工作踏踏实实、保质保量地完成（达到第一层次的境界），还要能够分清轻重缓急，预见性地安排处理措施，化被动为主动。我经常给我的住院医生建议，对待每个患者都要像对待你的亲人或恋人一样——不能被动等待，而要主动追求。　　

　　对于这例病情，在你开完医嘱以后，不能被动消极地等待检查报告，而是要全程追踪。从一开始就要积极和放射科沟通，知会其情况紧急，不能按部就班，患者需要尽快接受CT检查。一旦检查完成，和影像学医生保持沟通，及时跟踪检查结果，必要时和他们共同阅片。　　

　　如果患者有异常情况，例如腹腔脓肿，要和影像学医生讨论是否具备影像学引导下穿刺引流的条件。如果可以穿刺，要第一时间让患者禁食水（这一点在开检查化验单时就应该做到，不然会延误手术或穿刺时机）、 检查出凝血功能，作好一切穿刺的术前准备工作；如果不具备穿刺引流的条件，准备好预填好的手术知情同意书、手术通知单、配血通知单等，带着和影像学医生口头交流的结果（正式书面结果还没有出来，只有你有第一手资料），赶在所有人下班之前找上级医师沟通。　　

　　由此可见，若低年资住院医师将之前在日复一日的繁琐工作中所学变成己用，能够“把重要的事情做好”到如此地步，不知不觉中就能从“打杂的小跟班”摇身一变成为独当一面的优秀外科医生。让主动思考成为习惯，在危机面前保持领先一步，哪怕未来面对任何棘手挑战，都能从容做出最正确的选择。如此一来脚踏实地完成了从第一层到第二层境界的飞跃，也为进阶到第三层次“关键的事情做到极致”夯实了基础。　　

　　（待续）

　　致谢

　　北京友谊医院普外科杨盈赤教授帮助修改和润色了本系列文章，特此致谢。