济评医疗：外科医生修为的第三境界——把关键的事情做到极致

       王济平博士，现任美国哈佛医学院丹纳法伯癌症研究所、布里格姆和妇女肿瘤中心肿瘤外科医生及《NEJM医学前沿》副主编。我们将陆续推出他在美国行医和从事科研的心得体会。

纽约大学水牛城分校外科学系住院医师毕业典礼，培训项目主任詹姆斯·海塞德给王济平授奖

　　在《济评医疗：外科医生的修为》的前两期里，我详细介绍了顺利完成美国外科住院医师培训需要达到的三个层次中的前两个境界，即悟净——把应该做的事情做完，和悟能——把重要的事情做好。　　

　　如果说第一层是我们不得不做的事情，第二层是通过我们不懈努力而能够做好的事情，那么能否达到最高境界，悟空——“把关键的事情做到极致”，只能看自己的个人修行和造化了。对我来说，它一直是可望而不可及的终极目标。因此，我不敢妄言有什么经验，只能分享一些我在修行过程中的体会。正所谓，艰辛显品质，平凡见奇伟，“把关键的事情做到极致”正是达到这个终极目标的修行手段。　　

　　艰难困苦，玉汝于成　　

　　我对第三层次的认知有了突破性的转变，是在外科住院医师培训项目第三年、在儿童医院轮转的那三个月。　　

　　据说在儿童医院轮转有这样一个传统：从轮转的第一天起，就在值班室里设置一个从九十天开始的倒计时，天天盘算着啥时候能熬出头。每天早上眼睛睁开想到的第一件事就是——还有xxx小时就可以离开这里了。当轮转正式开始时，我发现实际情况比传说中的还要糟糕，在儿童医院的轮转就仿佛进入了地狱。　　

　　众所周知，儿童疾病的病情瞬息万变，另外患儿自己不会表达或者表达不清，所以儿科医生的工作格外受到家属的重视，对住院医师的要求也异常严格。尽管我们当时已经是第三年的高年资住院医师了，但刚进科时，那些儿科专科医生和主治医师依然都把我们作为实习医生来看待。例如，不可以单独开住院医嘱；所有的文字记录都要经过上级医师审查；在手术室里甚至连消毒和铺无菌单的资格也没有。从高年资住院医生瞬间沦为小小实习生，这样巨大的落差，让大家的自尊心受到很大的挑战。　　

　　更糟糕的是，我们在病房的工作量相比之前的轮转有增无减，不仅负责常规病房20位左右的患儿的日常管理，也要涵盖儿外科重症监护病房中的十几名危重患儿的监护工作。另外，作为一名住院医师还要包揽整个儿童医院的会诊。先天性胆道闭锁、先天性幽门梗阻、先天性巨结肠、先天性食管闭锁等等，这些平时不太熟悉的疾病，我们都要知道它的相应临床表现、诊断与鉴别诊断，以及治疗原则。因为患儿家属往往在场，所以可能要花费比照顾成人病患更长的时间来和患儿家属做好沟通。　　

　　我们每时每刻都面临着如此巨大的工作强度和心理压力，即便日日如履薄冰、谨小慎微，面对上级医生的河东狮吼仍是家常便饭。　　

　　记得有一次，当我在重症监护室抢救一名危重患儿时，收到手术室里主治医生的传呼：“现在正在手术台上准备接受急诊阑尾切除术的11岁女孩，你是否给她安排了孕检？”我一头雾水，根据现有的专业知识和所熟悉的文化背景，这种情况不需要孕检呀。我颤颤巍巍回答，“没有。”电话那头立刻传来质（咆）问（哮）：“你为什么没有安排孕检？我要开除你！”此事给我留下了深刻的烙印，对我未来进行周密细致的术前准备影响深远。　　

　　除了繁重的病房工作负荷之外，让我印象深刻的还有规范详尽的急诊处理流程。　　

　　有一个大雪纷飞的冬夜，一对年轻夫妇带着一名八岁小男孩来到儿童医院急诊室。男孩儿在几天前光着脚丫玩耍时扎上了一根木刺，现在因足部皮肤感染化脓而前来求助。虽然我肉眼就能够看见木刺，但脓肿体积确实比较大。这种情况如果是在国内，普通急诊科医生通过局部麻醉和家长的协助，三下五除二就可以把木刺取出，顺势做一个脓肿切开引流术，接着包扎一下就可以回家了。　　

　　而在美国，貌似简单的急诊脓肿切开的流程却细致得“有些过分”。 首先，普通急诊科医生不能处理，需要由儿外科医生会诊；接着半夜三更致（骚）电（扰）影像科医生，把他们从家里温暖的被窝拽出来、冒着漫天大雪，来到医院做床旁超声和X光摄片；通过影像学检查排除其他问题后，再邀请医生助理（physician assistant）帮忙进行静脉镇静辅助麻醉；在孩子睡着后，才能在局部麻醉之下操作脓肿切开引流术。患儿出院前，还要写一个完整的大病例，开好所有的处方，包括抗菌素、洗伤口的生理盐水、填充纱布、敷料、胶布、家访护士等等，一共十来个。　　

　　除了处理急诊室的患儿，常规病房及小儿重症监护室的工作自然也不能落下。按照每名患儿写一份大病史需要差不多一个小时的时间来计算，如果有8位患儿同时入院的话，一天三分之一的时间就没有了。更常出现的情况是因为收到病房或重症监护室的呼叫而中断正在处理的急诊病人，来回奔波于急诊室和病房之间。这样频繁的中断，不但降低了工作效率，而且两头得罪人——若是冷落了急诊患儿及家属，会遭到投诉；若是怠慢了病房护士，也会被告状。很多时候处理急诊病例，还不得不把睡梦正酣的二线医生叫醒帮忙。而二线医生跟着你处理太多急诊患儿，以至于他自己的任务也完不成，那么当他因此受到主治医师的责备时，他就会把你当成出气筒。结果，所有人的日子都不好过。　　

　　天降大任于斯人，必先苦其心智　　

　　儿童医院三个月的艰辛磨练，的确淘汰了一些意志不坚定的骑墙派，也留下了一群咬牙坚持的苦行僧。在当时令人抓狂的日子中，如何才能挺过苦难，顺利完成住院医师培训的修行，在这群苦行僧中胜出呢？　　

　　秘诀一：优化时间管理模式。我发现大量琐碎的工作占用了我们很多宝贵时间，以至于我根本就没有时间站上手术台学习，所以解决这个问题的关键在于缩短处理事务性工作的时间。当年所有的病例和处方还都是纸质的，我的方法是把所有的大病历模板化，常规检查项目都预先在计算机上填好，甚至包括个性签名。处方的模板按照纸质处方的大小排版设计，将药名、用法及用量，按公斤体重分类保存。使用时，只需要把纸质处方放到打印机里，按下打印键，十几秒就能搞定。如此一来，至少每个急诊病人较之前节省了15分钟，十个病人就能多出两个半小时的工作时间。同时，为了缩减耗费在查房记录上的时间，我在每天早上查房之前把所有病人的病程记录全部打印好，在查体和处理意见处留下空白。查房时在上级医生与病人沟通和交代医嘱的间隙，我便能直接记录。如此一来，查完房时，病例也记录完毕。随后，无论是同届的住院医师，还是上级医生都纷纷采用了我的模版，大大减少了所有人的工作量。这个模板直至我毕业时还在儿童医院广为使用。　

　　秘诀二：装备好自己，机会终将到来。在缩短了处理事务性工作的时间之后，我便能够腾出时间去参观手术，千万别小瞧这旁观学习的机会，这是未来成功的踏脚石。在儿童医院轮转的初期，由于对我们不信任，大部分的手术我们连洗手的机会都没有。所以在优化工作时间后，我把省出来的时间全部花在了手术室。第一是显示自己对手术的热爱；第二是详细记录常见手术的步骤；更重要的是仔细观察每个主治医师的手术偏好，例如：切口的设计，器械的选择，牵拉组织的方式、力度和角度，缝合不同的组织用什么针和线，喜欢双手还是单手打结等等。总之，把我见到的手术过程事无巨细全部记录下来，一有空便拿出来研究和学习。除了记忆手术步骤，我还会进行手术复盘，例如：哪些手术动作是无效的，何时应该切换手术路径，能否改变手术方式从而避免出血，等等。　　

　　在我轮转的第二个月，机会来了。有几次因为上级住院医师脱不开身，我幸运地参与了手术。术中，主治医师发现我竟然能够准确、及时地配合他，并且预见到他接下去几个步骤的计划，整个手术过程他都不用费力地去纠正我的动作或者提（教）醒（训）我（看过美剧的各位都应该知道美国的上级医生是怎样斥责住院医生的，呵呵）。手术完成之后，他对我的优异表现很惊讶。事后，当小儿外科主任看到我详细的手术笔记时，不由赞叹：成功留给有准备的人！当我轮转结束离开儿童医院时，当仁不让获得了最佳住院医师的称号。　

　　结语　　

　　把自己应该做的事情做完，把重要的事情做好，把关键的事情做到极致。　　

　　正是这段话让我顺利完成了从一名麻醉医生到外科医生的华丽转身，也让我从一位普通外科医生跻身合格的肿瘤外科医生的行列。　　

　　“艰辛显品质，平凡见奇伟”，在此把它送给所有年轻的外科医生共勉。