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观点|如何整体上提升住培效果

时间:2019-02-27 13:53 来源:中国医师协会 作者:徐宏伟 住院医师规范化培训 通讯员:于渊宁

       住培的初心是培养临床上同质化的合格医生,难点是让每一位住院医师通过3年时间能够完全具备独立接诊的能力!是的,每一位!一个不少地在培训期间100%通过执业医师考试,一个不少地100%最终通过全省统一组织的住培结业考试考核!两个100%,大家是不是觉得太难了,无法达到,既便是北京、上海水平很高的住培基地也不容易实现。我原来也是这个想法。“两个100%”可以是目标,是梦想,是努力的方向,能否实现?实话实说,我也没有足够的信心,直到2019年春节前我去了一趟武汉,我对实现“两个100%”的目标充满了信心,甚至觉得是小case了。

  为什么去武汉?2017年7月份,由中国医师协会牵线,美国华人医师协会与武汉市第四医院合作开展试点,引进美国住培的理念和方法,首批招收农村定向医学生22名(现在培20名)。将定向医学生作为全科医生规范化培训的“试验田”,希望能达到一个不同的或者比较好的教学效果,加快缩短我们与发达国家毕业后医学教育的差距,给国内的住院医师规范化培训摸索出一种有效的模式。试点的方式是美国华人医师协会每月派一名专家到武汉市第四医院进行为期1周的教学指导。其余时间,通过远程教学进行授课。一年半过去了,他们合作试点培养的效果如何?2018年中美试点班2017年首批招录的学员们首次参加全国执业医师考试100%全部通过,全国及格线为360分,而这些孩子的平均分数为420分,高出全国平均线60分。而他们并非国内名牌医学院校毕业,为什么会取得这样的成绩?带着这个疑问,虽临近春节,我毅然踏上了南下的高铁。

  学到了什么?总结为三点:

  (一)强化一个意识——医生意识。这是一条非常重要的理念!住院医师从进入基地的第一天起就把自己当作一名医生,一名应该能够独立接诊和应对门诊病人的医生。每一位住院医师的带教老师也务必树立这样的意识,从进入基地的第一天,就把住院医师当成一名医生,一名真正的医生,让他能够独立接诊和应对门诊病人的医生。基地所有外围环境,也应配合强化这个意识。培养能够独立接诊的合格医生是住培三年的目标,一定要让这个三年的目标,融入到住院医师每天的培训当中。这是我在武汉“试验田”里看到的,体会到最深刻的一点体会。如何让刚来第一天的住院医师找到当医生的感觉。他们是这样做的:把门诊教学当作重中之重,来了病人,先让学员在教学门诊独立进行全面完整的门诊接诊,包括问诊、体格检查、诊断、诊疗思路、医嘱等。结束之后,学员到隔壁带教老师办公室进行汇报,老师暂不作点评,而是带着这名学员,重新由带教老师进行一次全面完整的接诊,相当于一次教学示范。学员在整个过程中会看到自己哪些做得不完整,哪些做得不到位,哪些诊断的思路有问题,哪些检查的方法和程序不对头,哪些该问及的重点有遗漏等等,由学员自己进行反思性对比总结。然后,带教老师再做教学讨论与指导。住院病人,也交由这些住院医师来负责独立管床。住院期间,每天一大早7:30,由低年资住院医师来向医疗教学小组汇报所管病人过去24小时的完整动态情况,及下一步诊疗思路和建议。中美试点班的学员每季度、每月、每周、甚至每天都在进行这样的教学,临床能力焉能不强?!

  对比一下我们目前的住培教学,还大都停留在老师像母亲喂养婴儿一般,大讲课,小讲课,嘴磨破,学员们有的听着,有的却在走神!而不是让学员真正放到临床一线去接受挑战和锻炼。这样培训出来的学员,提升临床诊疗能力的效果多少打了折扣。我们理念有问题,要抓紧升级。一定要让学员们从进基地第一天开始就强化他的医生意识,让学员们从进基地的第一天开始就要到临床一线去锻炼,而不是亲历亲为父母般地呵护有加,但进步不大!我经常爱打一个比方,一个人的理念就像种子,如果你理念的种子是一棵草,无论如何它都不可能长得高大,如果你的理念是一棵树,看起来和草的种子一般大小,刚发芽时也像一棵小草,但假以时日,它肯定会成长为参天大树,高耸云端!所以,当务之急,是尽快提升我们管理者及带教老师的教学理念。

  (二)建立一个组织——教学小组。住院医师们刚来基地医院,怯生生的,像个孩子,我们即便是把他们当作医生,他能干成事儿么?别着急,我们还有具体的工作方法。俗话说“三个臭皮匠,顶个诸葛亮”,给他们建立团队啊。每到一个科室轮转开始当天就给他们建立教学小组。由二年级的住院医师当组长,刚来的一年级的住院医师当组员,这样一个组长,带一到两名新手,他们的教学团队小组就建成了。刚开始门诊接诊,新来的住院医师们即使不会,也没有关系,可以请教高一年资的组长,大家也可以在组长带领下一起讨论,相互启发。这即是一个学习小组,也是一个临床工作和科研小组。在这个团队中,新手们有帮助和依靠,组长们因为参与带教成长得更快!因为,别忘了,带教是提升临床综合能力的最好的最有效的学习形式。并且,螺旋上升的培训理念也体现出来了,刚来的一年级住院医师在临床一线快速成长;二年级住院医师通过当小组长,参与带教,参与临床决策,能力提升更快;到了三年级后,就可以让他们协助带教医师了,医、教、研、管理能力得到全面锻炼。现在种“试验田”的人们正在考虑4年级总住院医师的培训方案。这样培训出来的住院医师该有多棒!

  (三)坚持一个原则——放手不放眼。刚来的住院医师就让他们上临床一线,有没有风险,医院敢不敢这样做?记住一句话“放手不放眼啊!”第一年,学员们还没有考执业医师证,一定要在带教老师指导下开展临床实践。即便是独立在门诊接诊病人,最终开具处方和签字的人一定是他们的带教老师。包括学员管理床位时,带教老师也一定是放手不放眼的。临床安全永远是第一位的。这样做一开始带教老师会比较累,但是一年之后大家形成了习惯,磨合好了,就会轻松很多!因为,我们真正发挥了团队的作用,我们在做真正的高效率的教学,学员成长得越快,我们的团队能力越强,带教老师也会在基本技能教学方面越来越轻松!把更多的精力放在培养一个完整的青年医师上面。

  其实,中美合作试点的重点是在规定时间内有效提升住院医师技能培训效果及临床工作的实际能力。他们通过在临床一线实战中对住院医师的“大胆放手”,让住院医师感到了自我的责任和压力,调动并发掘了每个人学习主动性和积极性。而无论是执业医师考试,还是住培结业考核,所评估的内容就是住院医师的综合临床素质和运用知识解决临床实际问题的能力,用这种删繁就简的思维,让他们第一天就以医者的心态去思考问题,并时时给予强化,无形中达到了住院医师由被动学习到主动学习的过度,培训效果自然会大幅提升。其实,两个“100%”可能还只是外在的一种形式,我在访谈结束时,中美试点班的一位学员所讲的那翻话,令我印像深刻,他说:“其实,我们并不太看重这次执业考试的成绩,我们更看重的是养成终生不断学习、有效学习的方法和习惯,不仅是在这三年,更重要的是,成就影响一生的作为一名优秀临床医生的思维、方法和习惯,以及医者所应该具备的职业精神。”

  

  (感谢美国郑大卫医生最终修改、审定此稿!)

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