美国医学生选择外科系统住院医生规培的困惑和前景

      本文共同作者：

　　陈雄鹰（美国阿拉巴马州蒙哥马利杰克逊医院医院医学科）

　　林艳丰（美国宾州州学院山尼特尼医学中心医院医学科）

　　谢党赐（美国凯撒北加州医疗系统家庭医学科）

　　美国医学生选择外科系统住院医生规培的困惑和前景

　　外科是比较特殊并且对操作技能要求很高的医学专业，外科医生需要一些特殊素质才能胜任工作。2017年发表于《美国外科学院》杂志的一篇研究文章“未能从外科住院医生规培毕业10年分析（Failure to Graduate from Surgical Residency: A 10-Year Analysis）”显示，美国外科住院医生规培毕业率较其他专业要低，每9个外科住院医生中有1人最后无法毕业成为外科医生。由于外科医生除了需要履行与其他医生相同的诊疗职责以外，还必须对病人实施手术以治疗外科疾病，外科住院医生规培基地不仅对申请人的要求高，而且外科住院医生规培的时间也相对要长，同时被选上的外科住院医生在完成规培的过程中也存在很大的挑战。因此，对外科住院医生规培有兴趣的和想做外科的医学生在选择专业时就不可避免地存在许多困惑。

　　本文介绍美国外科住院医生培训的基本情况，着重介绍普通外科住院医生的规培要求以及规培现状，分析普通外科住院医生规培生的困惑和前景，并回答一些诸如外科规培部设立外科住院医生“初级外科培训”（Surgery-Preliminary Year）的功用，外科规培过程中如果跟不上怎么办？万一被淘汰了怎么办？等问题。

　　什么样的医学生可以成为外科医生?

　　并不是所有的医学生都能够成为一名外科医生。有一些医学生不喜欢进手术室，而另外一些则觉得进手术室能立杆见影地帮病人治疗外科疾病是一件令人振奋的事情。喜欢进手术室的医学生往往是那些对三维图像有兴趣、有很强的动手能力、而且常常喜欢学习解剖学的学生。以下是外科医生通常需要具备的特殊素质。

　　1.      对外科医生的职业生涯有极大的兴趣和热情；

　　2.      渴望并期待有机会去手术室为病人做手术而解除病痛；

　　3.      除了有高度灵巧的双手和能够精准的使用器械外，还必须具有良好的手眼协调，卓越的视觉和视觉空间意识；

　　4.      良好的情绪恢复力，平静的气质，良好的体力和耐力，以及优秀的抗压能力；

　　5.      外科医生的日常作息时间很少可以预测，工作强度很高，外科医生必须发现自身可以适应这种高强度的生活节奏，并且将这种不可预测性和高强度的工作视为一种令人愉快的挑战；

　　6.      愿意学习和接受新技术与新技能带来的挑战；

　　7.      愿意参与外科团队的工作，分享一个团队手术成功的兴奋，期待下一个更具挑战的案例，尤其是来自对重症病人照护的挑战；

　　8.      作为团队的核心能够承担责任，能团结和激励团队并促进他们积极努力；

　　9.      良好的判断力，组织能力和有效的决策技能，尤其是快速决策的能力；

　　10.  希望看到手术对患者的康复有立杆见影的作用，感受到手术对患者能带来减轻病痛的个人的成功和幸福，能从这些共鸣中获得许多乐趣和自我成就感；

　　11.  出色的沟通技巧，乐于与同事，患者及其家人打交道。

　　外科住院医生的初级第一年培训及其作用

　　由于外科医生除了需要履行与其他医生相同的职责，更重要的是具备通过诊断和实施手术治疗外科疾病的能力，所以，外科医生还需要特殊的个人特质才能胜任。美国外科系统的很多住院医生规培基地为此就设立了“定向外科规培Categorical Surgery Training Track”和“初级外科规培Surgery-Preliminary Training Track ”两个不同的规培径路。

　　选择进入“初级外科规培”径路是指那些1年或者2年计划的初级外科规培住院医生。他们大多数已经知道和被录取进入其他的外科或者相关专业，比如急诊科、眼科、麻醉科、放射科，等等。他们必须在开始他们相关的专业培训之前先做一年的外科培训。少数的比如外国来的医生或者美国医学院的毕业生有做普通外科医生的愿望，希望进入定向普通外科规培而申请不到位置的，则只有先进入初级外科规培。在完成初级外科规培1~2年后，再继续申请，看是否有可能转入定向普通外科规培径路。

　　选择进入“初级外科规培”径路是指那些1年或者2年计划的初级外科规培住院医生，他们大多数已经知道和被录取进入其他的外科或者相关专业，比如急诊科、眼科、麻醉科、放射科，他们必须在开始他们独自的专业培训之前先做一年的外科培训，少数的比如外国来的医生或者美国医学院的毕业生有做普通外科医生的愿望，希望进入定向普通外科规培而不能申请得到位置的，则只有先进入初级外科规培，然后完成初级外科规培1~2年后，再继续申请，看是否有可能转入定向普通外科规培径路。有统计资料显示，美国定向外科规培项目5年培训过程中的损失率很高，接近20%。而完成了两年的初级外科培训的住院医生对申请进入定向普通外科规培非常有帮助。

　　虽然两种规培径路不同，但是规培基地也尽一切努力确保普通外科初级住院医生和定向的普通外科住院医生被同等对待，保证初级外科规培医生的临床体验与定向外科住院医生的体验尽可能的相似，期望他们不仅在培训中学到相同的知识，而且也掌握相同的临床操作技能。

　　以美国约翰霍普金斯医院外科规培基地为例。该基地的“定向普通外科规培”项目每年招收7名定向普通外科规培住院医生，这几名普通外科住院医生的培训目标是成为未来合格的普通外科医生。他们在完成5年的普通外科规培后，有的还会选择继续外科的亚专科规培，比如心胸外科、整形外科、肿瘤外科等等。该基地的“初级外科规培”径路吸引了来自世界各地的医学院毕业生。该初级外科规培计划每年招收的住院医生总数为18名，其中的3名是定向泌尿外科住院医生，他们必须在开始泌尿外科规培之前完成一年的初级外科规培。另外6名是“初级外科规培 ”住院医生，他们对普外的PGY1（毕业后第1年）和PGY2（毕业后第2年）感兴趣。他们有可能在完成1到2年的初级外科规培后，申请转入其他医学院或者医院的外科规培基地的定向外科规培而继续完成普通外科专业的规培。剩下的9名“初级外科规培”的住院医生，他们中有的也对成为普外医生感兴趣，他们也有可能在一年后申请定向外科规培项目，不过他们中的大部分已经事先决定了以后规培的专业，比如麻醉科或者放射科，但是他们必须先完成第一年的初级外科培训。

　　约翰霍普金斯医院外科规培基地除了培训初级外科和定向普通外科住院医师外，还培训其他的外科专业医生，如矫型和整形外科3到4名；耳鼻喉科-头颈部手术4到5名；骨科5名；神经外科3名。这些其他外科专业的住院医生在他们规培的第一年的时间里，将有3~5个月的时间接受普通外科手术和外科专科的培训和轮转，其中一半的时间是花在各种普通外科技能的培训上。剩下的一半时间是做其他外科专科的轮转，包括胸外科、移植外科和小儿外科等等。外科重症监护病房的轮转一般也安排在这些外科专科规培的头两年。

　　美国每年有多少个普通外科住院医生以及其他外科住院医生的位置？

　　近年来，随着美国人口的增加，尤其是老年人数目的增加，美国医疗界对外科医生的需求量每年都在增加。有研究表明，美国未来10年的外科医生的需求量有可能增加18%。另外一个研究预测，美国在2030年有可能缺少2500名普通外科医生。根据这些研究和预测，从2014年到2018年的4年间，美国定向普通外科住院医生的招生名额已经增加了10%。

　　在美国所有的住院医生里面（包括专科），19%是外科专业的住院医生。根据美国住院医生匹配（每年的三月）中心（NRMP）发布的最新数据，2018年，美国有281个普通外科培训基地，招收1319个定向外科住院医生，平均一个培训基地招收4.69个；另外还有325个初级外科培训基地，招收1363个初级外科培训住院医生。2018年其他的外科培训基地和招收的住院医生情况如下：神经外科110个培训基地，招收225名住院医生；骨科171个培训基地，招收742名住院医生；耳鼻喉科112个培训基地，招收315名住院医生；整形外科77个培训基地，招收168名住院医生；心胸外科28个培训基地，招收36名住院医生；血管外科52个培训基地，招收60名住院医生。泌尿外科和眼科住院医生有独立的机构为他们进行匹配（每年的一月）和招收，2018年的数据显示，泌尿外科133个培训基地，招收325名住院医生；眼科116个培训基地，招收468名住院医生。大部分外科医生的第一年住院医生是在本专业培训或者完成初级外科培训，眼科的有些特殊，他们的第一年培训多数是内科培训或者过渡性一年规培，少数的完成初级外科规培或者小儿科规培。

　　美国外科资格认证委员会对外科住院医师规范化培训的要求

　　美国有24个医学专业资格认证委员会（American Board of Medical Specialties）。美国外科资格认证委员会负责对以下7个专业的认证：普通外科、血管外科、小儿外科、重症外科、肿瘤外科、手外科、缓和医学科。胸外科、泌尿外科、整形外科、骨科、耳鼻喉科、眼科都有各自独立的资格认证委员会。以下主要介绍美国普外专业的规培情况。

　　01　对普通外科规培基地和住院医生培训时间的要求

　　1. 需要至少完成5年的外科住院医生规培；

　　2. 这总共5年的规培不能在超过3个规培基地完成；

　　3. 每年必须至少有48周的临床培训时间，头三年也可以以3年的年平均数来计算，比如3年总共的临床培训时间必须达到144周。最后两年，必须完成96周的临床培训；

　　4. 必须完成定向外科住院医生的第3年培训才能晋升到第4年的培训。比如住院医生用3年时间完成PGY1（医学院毕业后第一年）和PGY2（医学院毕业后第二年）的要求，是没有资格晋升到第4年的培训；

　　5. 5年规培中54个月的培训是以每年临床职责范围递增的方式完成的，其中的42个月的培训是与普通外科直接有关的医学领域；

　　6. 在PGY的第1~3年，不能有超过6个月在非临床或者非外科的科室轮转；

　　7. 在PGY的第1~3年，不能安排超过12个月在某一个外科专科轮转；

　　8. PGY的第4~5年，必须在同一个规培基地完成培训。

　　02　对普外住院医生的一些特殊要求

　　1. 必须获取以下几个证书：高级心肺复苏证书，高级创伤复苏证书，基础腔镜外科证书；

　　2. 完成美国外科资格认证委员会内窥镜课程，并获取基础内窥镜外科证书；

　　3. 至少完成由规培基地主任或者主管医生主考的6个手术评估和6个临床案例评估，评估的结果上报美国外科资格认证委员会。

　　03　总住院医生年

　　1. 在PGY第4~5 年，有48周行使总住院医生的职责，即在教学医生的指导下行使病人管理的最高权限，同时这个职位也是直接管理病人的最有经验的住院医生。

　　2. 总住院医生在一年的培训中不得花超过4个月的时间在一个专科培训，比如普外。无论是第4还是第5年的轮转，所做的手术都必须是比较大的手术，而且必须能独立做临床决定。

　　04　手术经验

　　1. 在5年的培训过程中，必须达到至少850例（2017年之前是750例）手术，其中的200例（以前是150例）是在做总住院医生的那一年的时间里完成的。手术时做教学助手也可以计入那850例手术，但是不能计入总住院医生的那200例手术。

　　2. 至少40例（以前是25例）手术是外科重症手术，而且要至少涵盖下面7个领域：呼吸机管理、非外伤性出血管理、血液动力学不稳定管理、器官衰竭管理、心律紊乱管理、侵入性插管的管理和监测、深静脉/肠道营养管理。

　　3. 至少有25例手术是做教学助手。

　　4. 从2014年开始，所有进入第3年的住院医生必须已经完成250例手术。这250例手术可以是主刀，也可以是一助。其中的200 例必须是ACGME（美国毕业后医学教育委员会）要求的手术病例。

　　05　普外医生资格认证考试和要求

　　从2012年7月1日开始，普外住院医生必须在受培训结束后的7年之内通过普通外科医生资格考试（多选题笔试），而且还必须通过普通外科认证考试（口试）才能最后获取资格认证证书。同时普通外科医生资格笔试考试必须在规培结束后的4年之内完成，每年有一次考试机会，总共可以有4次的机会通过考试。笔试通过后，口试也必须在3年之内完成，也是每年有一次机会，总共允许考三次。如果未通过笔试，就没有口试的资格，口试未通过，就失去被资格认证的机会。如果7年后没有能够通过这两个考试，可以再重新来过（再给一个7年的机会），但是重新开始的条件是必须满足以下三选一的条件：1.重新做一年的外科住院医生；2.通过一个特殊的外科考试以获得重新被认证的资格；3.参加一个美国外科资质认证委员会设计的12个月的学习课程，课程学习通过后获得重新被认证的机会。

　　美国外科住院医师规培是如何评估外科住院医师的培训进展的？

　　依据2017年发表于《美国外科学院》杂志的一篇研究文章“未能从外科住院医生规培毕业10年分析（Failure to Graduate from Surgical Residency: A 10-Year Analysis）”，在评估所有住院医生和专业时，平均每14.3名住院医生中就有一人无法毕业，而外科专科的毕业比例较低（平均9:1），也就是说平均每9个外科住院医生有1名无法毕业，表明外科住院医师完成规培的难度要更大。从2007年到2015年，普通外科住院医生的毕业比例下降幅度最大（47%），而耳鼻喉科住院医生的毕业比例增幅最大（158%）。在这篇研究文章中，在那些能了解到的不能完成外科住院医生培训的外科住院医生中，有51%是自己选择退出了，具体原因不明，38%是转入了其他的外科规培基地继续外科培训，9%是因为培训不合格而被解雇。如果外科住院医生能晋升至第二年，则毕业率还是比较高的。

　　规培过程中对外科住院医师的评估包括理论与实践两个方面。以下以美国内布拉斯加医学院对外科住院医师的评估方法为例对此做简要介绍。

　　01　临床轮转的持续性评估

　　（Formative evaluation on clinical rotations）

　　每位外科住院医生在每个月轮转结束时由带教老师、护士、规培基地管理人员和患者对他们进行评估，并写出书面报告。评估内容包括基于一般能力并结合轮转制定的特定目标，最终的评估报告由规培主任审查。该评估的内容也对相关住院医生个人开放，而且鼓励他们看自己的评估报告并及时提出反馈和讨论。这些评估内容也会在每月的规培部住院医师评估委员会会议上进行讨论。如果评估结果发现重大疑问或缺陷，规培部则会单独安排和住院医生的个别会议进行讨论。

　　02　手术操作经验评估

　　（Operative experience evaluation）

　　规培部将持续跟踪所有参加培训的住院医师的手术操作经验。规培部通过跟踪受训医生的规培进展，以满足住院医生审查委员会（RRC）的要求，同时保证受训医生符合有关的条件和获得参加美国外科资格认证委员会考核的申请资格。利用ACGME（美国毕业后医学教育认证委员会）的“在线驻地每日案例跟踪系统”，规培基地必须报告住院医师累积的完成手术案例的信息。所有的案例信息必须每周输入，从星期一开始，到星期日结束。这个ACGME在线病例认证数据系统（Case Log System）于2001年创建，相关医学专业都有独特的对本专业培训操作案例和数量的具体要求，输入的数据要求准确和及时，并有严格的追踪和监测。这个数据库的使用和监管就保证了外科规培医生在5年的培训当中手术操作量的积累，有了这5年的长期的积累，外科住院医生毕业后独立行医的目标就可以达到。

　　每位住院医生累积的手术案例信息包括作为总住院医生、住院医生、第一助手或助教时所开展具体病例的总结。当住院医生具体参与患者的照护时，可以称自己为“外科医生”，他们在带教医生的监督下可以做出或确认诊断，参与选择适当的手术操作，参与执行手术操作的关键部分，并且参与术前和术后照护。只有在培训最后一年的住院医生才能作为高年资住院医生输入数据。当高年级住院医生有了足够的手术操作经验，证明可以担当教学的角色时，住院医师才可以担任助教，并仅在住院医生第4年和第5年才可以列出此类参与带教的案例，而且加以登记记录。所有这一切都必须在上级带教医生的监督下完成。住院医生个人不能称自己是主管外科医生。

　　每位住院医生还必须记录和列出照护非手术的多器官创伤患者的数量，以及对他们主管过的有严重手术问题的患者数量。美国外科资格认证委员会认证考试的申请人必须符合住院医生审查委员会建议的指导方针，即五年内至少850例手术，并在做总住院医生的那一年有至少200例手术，这些手术必须涵括每个主要医学责任领域的操作经验。

　　03　半年度评估

　　（Semi-Annual Evaluation）

　　带教医生每6个月召开一次会议，审查所有住院医师的表现，规培主任召集开会，以便将评估结果告知住院医生，并记录在案。该评估将包括对病例数量、病例复杂性的审查。该评估使用美国外科手术培训考试（ABSITE）的标准来专门监控外科住院医生的临床知识。这种测试结果不是衡量住院医生临床知识的唯一标准，也不会被用作PGY晋升的唯一标准。

　　04　年度培训考试（In-Training Exam）

　　美国外科资质认证委员会主持年度外科住院医师培训考试（ABSITE），这是全美统一的评估外科住院医生基础知识的标准化考试，考试的成绩至少需达到全美平均第30百分位数以上。如果某个住院医生考试不达标，但临床表现良好，培训基地会指派一名导师专门为其辅导，为其设立学习计划，同时安排更多的额外考试练习。如果在随后的考试中还不能达到全美平均第30百分位数以上，住院医师评估委员会可能会将其列入“观察”名单。在观察期间，如果住院医生未能在基础知识考试以及临床表现中有明显的进步并达到要求，就有可能会被解雇。这也许是美国外科医生基础理论知识功底深厚的一个原因。

　　05　模拟口试（Mock Oral Exam）

　　每年，带教医生会同PGY 4和PGY 5住院医师参加克瑞顿大学（Creighton大学）的模拟口试。这种模拟考试与外科资质认证考试类似，考试完后，监考单位会对每位住院医生及培训机构写出书面评估。

　　06　模拟笔试（Mock Written Exam）

　　每季度，PGY 4和PGY 5住院医生会参加模拟笔试。这种模拟考试也与外科资质认证考试类似。住院医生们在模拟考试的过程中找到薄弱环节，以后加以改进。

　　07　出席和参加学术会议

　　（Conference Attendance and Participation）

　　外科住院医生必须参加所有规定的学术会议。规培学术会议由规培主任在每季度或者更早的时候做出规划。由培训主任和相应的带教医生对住院医师出席学术会议的结果进行评估。

　　08　总结性评估（Summative Evaluation）

　　规培主任将在外科住院医生完成规培后对每位住院医生做出总结性评估，该评估将成为该机构保存的外科住院医生规培永久记录的一部分。同时将作为该外科住院医生在找工作时让其他医疗雇佣机构对其进行审查的依据。这个评估将记录住院医生在整个培训期间的表现，并核实住院医生是否有足够的能力在没有直接监督的情况下独立行医和开展手术。

　　09　对带教医生的评估（Faculty Evaluation）

　　规培基地的评估是双向的和多方位的，规培基地也对带教医生进行评估，每年至少一次，评估与教育计划相关的带教医生的表现。这些评估将包括对带教医生临床教学能力、对教育计划的承诺、临床知识、专业性和学术活动的回顾，同时也审查带教医生的自身进步。该评估也包括住院医生的书面保密评估。对带教医生评估的结果由规培主任和科室主任与带教医生分享。

　　10　对规培基地的评估和改进

　　（Program Evaluation and Improvement）

　　ACGME将至少每年一次对规培部的记录和课程进行正式和系统的评估，并将监测和跟踪住院医生在培训考试、教师发展、各方面表现包括毕业生在资格和认证考试中的表现以及质量，特别是住院医生和带教医生是否有机会至少每年以保密和书面的形式对规培基地做出评估。规培基地将使用这些评估结果以及与其他规培基地相比较而得出的评估结果来改进规培计划。

　　规培过程中住院医生跟不上怎么办？万一被淘汰怎么办？

　　外科住院医生的总淘汰率大约是13%，但是外科住院医生如果能够进入第二年，毕业率就高了。许多外科住院医师的第一年是进入初级外科医生规培路径，他们就想试试看自己是否可以成为外科医生。规培基地如果发现外科住院医生有缺陷，该基地将对其制定书面的改进计划，制定一些相关领域绩效的举措。这些计划将由教学人员审查和批准，并记录在案。如果外科住院医生自己认为不合适，或者达不到做外科医生的要求，那么他们转行去做其他科的住院医生也很正常。外科是一个操作性很强的专科，外科规培过程中不仅要考验住院医生的动手能力，而且还要考验住院医生的毅力和耐力，所以较高的淘汰率也从另一个侧面佐证了外科医生培训质量的重要性。

　　外科系统的医生不但收入可观，而且对本专业的幸福感的各项指标也处于中上水平

　　根据2018年全美医生专业收入调查，各专业所有医生的平均年收入，前三位依次为整形外科、骨科、有手术操作的心内科，高达40~50万美元。普通外科医生收入居中。调查也显示，如果有机会重选科室，几乎所有的骨科、整形外科、皮肤科的医生都觉得现在待的科室很好，不会重选，而其他专业的医生，例如风湿科、肾内科、大概有一半左右会选择从事其他专科。

　　另据2019年1月9日美国网站Medscape公布的“2019年美国医生生活方式和幸福指数的报告 ”，超过29个专业的15000多名医生提供了关于工作和家庭幸福的见解。其中普通外科专业名列第五名，其他的包括耳鼻咽喉科、整形外科、泌尿外科和骨科等专业医生的生活方式和幸福指数都名列中上水平。而且，整形外科、泌尿外科、眼科和骨科等医生的自我价值认同感最高，普通外科医生的自我价值认同感也名列第九名。同时，该调查也显示耳鼻喉科、整形外科、泌尿外科医生的婚姻幸福度最高。

　　由上可见，和内科、小儿科及家庭全科等等相比，外科系统医生收入很可观，而且他们对自己职业的满意度也很高。因此，只要能够吃苦、克服困难，完成规培，外科医生的职业、成就和人生价值都有着光明的前景。

　　总结

　　总之，选择进入外科系统规培的医学生除了必须有对外科专业浓厚的兴趣以外，还应该按规培要求一方面能切实学到医学知识，另一方面能熟练掌握外科操作技能。美国ACGME和外科规培基地为了保证毕业外科医生的质量，达成外科住院医生毕业后能独立行医的目标，不仅对外科住院医生有足够的外科专业知识和娴熟的临床手术操作技能的严格要求，而且还实行比较严格的淘汰制度。规培基地在规培过程中对外科住院医生按规定严格考核跟踪，在支持扶植的大前提下对住院医生帮助和引导，同时及时发现“后进”的住院医生。对于经过努力仍不能迎头赶上的外科住院医生，规培基地会规劝住院医生改做其他专业的住院医生，比如内科医生，急诊科医生等等。

　　虽然美国普通外科医生的就业前景是非常好的，但是由于外科规培竞争大，入门槛不容易，而且规培严格，所以相对毕业率低、淘汰率高，美国医学生在决定选择进入外科规培之前“不是凭头脑发热”就能决定的事情，其中会有许多困惑。这些困惑有的在医学院的最后两年临床轮转过程中能解决，有的要到住院医生的第一年的轮转中才能发现问题，并得到解决。面对进入后期外科规培后，外科规培住院医生同样还会遇到更多的现实问题，但是他们如果能够迎难而上、克服困难、不放弃、不被淘汰、能够撑得住、最后百练成钢，其前景就是光明的。

　　本文由美国约翰霍普金斯医院肿瘤外科何进医生和马塞诸塞州医学院病理系规培部主任姜众医生审阅修改，特此致谢！

　　参考文献：

　　1.https://www.hopkinsmedicine.org/surgery/education/Residency/PreliminarySurgeryProg

　　2. http://www.absurgery.org/default.jsp?certgsqe_training]

　　3. WWW.ACGME.org

　　4.WWW.NRMP.org

　　5. Medscape Female Physician Compensation Report 2018.

　　6.Medscape Physician Lifestyle & Happiness Report 2019

　　7.https://www.unmc.edu/surgery/residencies-fellowships/gensurgery-residency/current-residents/policies/evaluation.

　　8. C Siotos, S Lifchez, D Cooney, G Rosson, C Cooney. Failure to graduate from surgical residency: A 10-year analysis. JACS，2017, Volume 225, Issue 4, Supplement 2, Page e153

　　9. GA Sarosi， MA Silver，K Ben-David， KE Behrns. Training outcomes of preliminary surgical residents in a university and veterans affairs surgical residency. JAMA Surg. 2014, 1132-1127(11)149.

　　10.https://www.unmc.edu/surgery/residencies-fellowships/gensurgery-residency/current-residents/policies/evaluation.html