美国的规培是怎么做到对住院医生放手的？

　　联合作者：

　　美国宾州州学院山尼特尼医学中心医院医学科  林艳丰

　　美国凯撒北加州医疗系统家庭医生  谢党赐

　　美国阿拉巴马州蒙哥马利杰克逊医院医院医学科  陈雄鹰

　　医生诊疗疾病是生命攸关的大事情，绝对不希望有任何偏差的产生。具体来说，就是希望尽量减少漏诊和误诊，并且尽量避免医疗事故的发生。然而，在医生培训的过程中，对医学生以及住院医生放手，让他们去实践，就意味着主管医生和规培医院要担负更多的责任，这样一来，整个医疗规培系统就必须有一套完善的监测机制以减少医疗差错的产生。那么，美国的医学教育是怎样兼顾这些问题的呢？

　　本文将从美国医学教育的不同阶段，比如医学生的医学院学习，临床轮转，住院医生规培以及专科医生培训，医生规培过程中的方方面面的严厉监管等，来介绍美国是怎么做到在不影响医疗质量的情况下，对医学生或住院医生放手实践，以培养他们独立行医的能力。

　　医学院教育的前两年

　　大学预科教育

　　美国医学教育将理论与实践紧密结合，医学教育从大学就开始了。典型的大学医学预科包括生物学，普通化学，有机化学，生物化学，其中包括实验室的学习和操作。

　　医学院教育

　　美国医学院对医学生实行的是“以患者为中心、以人体系统为重点”的医学教育。医学院的前两年虽然是以医学专业理论课程为主，但是理论知识的传授也会尽量地与临床实践结合起来。典型的专业课程包括医学细胞生物学，医学基础，人体解剖学，生物化学与遗传学，行为科学与医学（精神病学），临床医学导论，微生物学，免疫学，病理学，药理学等。这些课程为医学生做第三、第四年的临床轮转提供了医学基础知识和初步的实践技能。美国有的医学院从医学院的第一年开始就让医学生走入临床，比如美国宾州州立大学的Hershey Medical School，就有一批特别培养径路的医学生从医学院的第一年就开始上临床见习。大部分的医学院则是在医学院的前两年通过标准化的模拟病人（真人，很多是一些退休的护士）或者偶尔到临床见习而达到学习问病查体的目的。医学院也设立有各种模拟教室，学生可以在模拟教室里练习他们在课堂上学到的理论知识。

　　01　临床医学导论介绍

　　临床医学导论这门课是医学基础理论和临床实践连接的桥梁。美国医学生在第一或第二年就开始学习这门课并为其后的第三、四年临床见习和实习做准备。这门课提供了医学生在第一、二年时就开始接触病人（模拟病人或者真实的病人）的机会，同时也提供了医学生进入第三、四年临床轮转所需的基本临床技能，能帮助和促进医学生从医学理论基础的学习过渡到医学临床的学习。

　　临床医学导论的主要学习目标是让学生学习学会如何采集病史和体检，以帮助获得临床诊断的信息，同时获得做出诊断和鉴别诊断所需的分析和解决问题的能力。教学和学习的具体方法是，学生必须基于病人的主诉提出相关的问题，以便进一步获得与诊断相关的所有阳性和阴性症状。在完成病史的采集后，确定需要集中体检的系统，基于对所有资料的分析，医学生应该能够对可能的疾病诊断做出鉴别诊断。在随后的医院和门诊见习和实习期间，医学生将有能力向带教医生提供病人的病史和体检结果，对病人的疾病诊断做出鉴别诊断。在带教医生的帮助下医学生将能够逐渐独立完成病历，能以书面和口头的方式向住院医生或者带教医生报告。在学习过程中，医学生还必须能够正确地解释在病史和体格检查中所收集到的临床数据，拟定问题清单并做出鉴别诊断，同时提出进一步确诊所需的实验室和影像检查，并给出选择的基本理由，最后做出完整的照护计划。

　　医学生将通过积极参加课堂小组的学习来进一步发展他们的临床问题解决的技能和批判性思维。在这些小组学习期间，医学院每周安排讨论一个案例，侧重于不同的器官系统。每个小组的学生都由带教医生以小插图的形式向患者提出询问，启发引导学生确定需要提出和回答哪些适当的问题，以便进行初步的鉴别诊断，然后由带教医生给出病史记录中的附加信息。根据完整的病史记录，学生应该确定主要针对体检的适当器官系统，并指出预期的可能体检发现，然后由带教医生将实际病例的体检结果提供给学生。最后做出鉴别诊断，以及进一步对病人做补充检查及其评判可能的发现，并作出最终诊断。

　　具体的学习方法：

　　（1）医学生个人：提出主诉，列出具有支持和非支持证据的鉴别诊断。

　　（2）小组学习：详细讨论上述主诉，诊断的支持和非支持证据，简要讨论体检发现，做出初步诊断。

　　（3）医院或门诊见习：每周一次。

　　（4）病例报告: 根据在医院或门诊就诊时发现的病例做出报告。

　　（5）书面考试。

　　02　医学院教育的第三、四年

　　医学生在完成医学院前两年的学习后需要参加美国医生执照考试的第一部分（USMLE Step 1），这个考试的大部分题目虽然与医学基础有关，但是也与临床病人紧密相结合，以达到将基础医学运用到临床的目的。然后医学生进入后两年的临床见习和实习。在医学院的第三和第四年里，不再有专人讲授理论课，医学生们主要通过临床轮转和在带教医生的指导下学习临床医学。有的教学医院会提供一月一次的网络课程，在医学院附属医院轮转的医学生可以参加为住院医生提供的早晨病例报告和午间讲座。医学生在这两年中需要完成24次临床轮转实习（每年12次）。每次轮转四周，分为必修和选修科目。所有核心轮转（内科，儿科，妇产科，外科，精神病学，急诊医学和门诊医学）和四年级选修课可以在任何医学专业和任何美国的教学医疗机构完成。其他的轮转（家庭医学和农村/服务欠缺的偏远地区医学）与选修课相似。

　　临床轮转期间，医学生可以开始直接接触患者，而且常常是单独问诊，培养独立临床思维。他们的带教医生可以是主管医生，也可以是不同年级的住院医生。在基层教学医院做外科轮转的医学生可以直接参与带教主管医生的手术，甚至直接上台做一助，从中获得宝贵的临床实践经验。临床轮转的表现对于医学生申请获得住院医生的职位非常重要，因为申请推荐信通常由带教医生撰写，同时，住院医生培训完成后如果希望回到实习的医院或者城市工作，医学生与带教医生建立良好的关系也会对他们有所帮助。

　　两年的多学科的临床轮转能帮助医学生选择未来医学职业的方向。通过对不同学科的医生进行跟踪和实习，学生们能够根据自己的特长和喜好对他们想要进入的专业做出更明智的决定，这个决定关乎到一生的职业选择，所以在临床轮转时，涉猎尽可能多的科目是至关重要的。通过这两年的临床轮转，医学生不仅获得了对各个医学专业的感性认识，而且也广泛地接触了大量真实的临床病人和案例，这在一定的程度上帮助他们练习了临床医学“内功”。医学生们在完成第三年的临床轮转后还必须通过美国医生执照考试的第二部分（USMLE Step 2 Clinical Knowledge）以及临床技能考试（USMLE Step 2 Clinical Skill）。这几个考试通过以后，医学生才有资格申请住院医生培训。

　　医学院第三、四年的临床轮转学习是完美的医学培训工具，使医学生完成从理论到实践的无缝衔接，这样他们在住培开始的起跑线上就已经做好了充分的准备。

　　美国规培基地如何做到对住院医生放手以培养他们独立的工作能力

　　美国住院医生规培由ACGME统管。规培的最终目的是培养合格的、能独立行医的医生。ACGME对培养住院医生具备独立工作能力有着明确的要求。

　　01　ACGME对规培的要求目的明确

　　住院医生规培是医学生向独立从医者转变的医学教育的重要一环，其对住院医生在身体上、情感上和智力上的要求都非常苛刻，并且需要住院医生在规培的几年中为此倾注全方位的努力。

　　培养医生具备独立实践能力的专业教育是经验性的，必须发生在医疗保健服务系统之内，也就是说在临床实践中学习。为了培养住院医生的临床技能、临床知识和行医态度，从而确保他们能够熟练掌握本专业方方面面的临床诊疗能力，就迫切需要住院医生承担在诊治每一个个体患者时的个人责任。对于住院医生而言，临床规培的学习是在带教医生的指导和监督下与患者的交流和互动，而带教医生为这些互动赋予临床价值，学习背景和正确诊疗的意义。随着住院医生不断地获得临床经验并显示出他们诊疗患者的能力有所提高时，他们就可以逐渐承担起允许他们以更大的独立性行使这些所学到的临床技能的角色。这种分级和渐进的临床责任概念，是美国毕业后医学教育的核心原则之一。与此同时，毕业后医学教育过程中的严格监管也非常重要，其目的是确保为每一个患者提供安全有效的照护，确保每一位住院医生掌握独立行医实践所需的临床技能、临床知识和行医态度，并为住院医生未来持续的专业发展奠定坚实的基础。

　　02　内科规培的具体举措

　　有了上面这个在实践中学习的指导思想，以内科规培为例，美国对住院医生的规培采取小组学习的方法，每个教学小组由一个带教主管医生负责，下面是一个三年级或者二年级的高年资的住院医生作为学习小组的组长，组员由两个一年级的住院医生加1~2名第三或第四年的医学院的学生组成。一般而言，一个一年级的住院医生管8~10位病人，这个多管病人的压力是促进住院医生快速进步的一个重要手段。当一个新病人被收入院，一年级的住院医生先带着医学生去通过问诊、查体，做出疾病的鉴别诊断和初步的治疗计划，然后向教学小组组长（高年级的住院医生）做汇报，高年级的住院医生在这个过程中通过医学生或者低年级住院医生的报告给予教学和指导，最后再由高年级的住院医生向带教主管医生报告。这个时候可以是小范围，也可以是全组都在的情况下。最后带教医生对病人再次进行询问或者教学，最后审核同意并签病历或者医嘱。在这个学习和诊治病人的过程中，每一级的学生或者医生（医学生，低年级住院医生，高年级住院医生）都能从中学到临床知识，并得到有针对性的指导和相应的临床水平的提高。一年后，低年级的住院医生升任高年级，压力和责任更大，在这个过程中逐步成长。这样循环往复的放手让不同年资的住院医生通过一个一个的病人去实践，对不同的疾病或者同一个疾病的认识和再认识，理论联系实际，千锤百炼，就能培训出医学生和住院医生的独立诊疗的能力。

　　临床操作也是同理，比如腹水穿刺抽吸，先由高年级的住院医生示范一两例，然后再手把手地教一两例，最后低年级的住院医生在高年级的住院医生的指导下就可以实践几例，从而最终掌握这项技能。此后低年级的住院医生又可以教医学生做，如此循环往复地学和教，从而掌握独立行医的能力。所以，“看几例，亲手做几例，最后再教几例”是一种非常行之有效的住院医生培训方法。

　　03　外科以及专科规培的具体举措

　　对于外科住院医生的规培，因为外科涉及动手和操作，除了上述的疾病诊疗方法的学习，规培基地还使用手术统计病例数来达到ACGME对外科医生规培的要求。比如普通外科住院医生在他们5年的规培过程中就必须完成850例的主刀或者一助的普通外科手术；神经外科医生7年的规培中就必须达到1500例各种神经外科手术的要求。ACGME对每个医学专科的具体培训都有详细和具体的规定，在这个长期的复杂的规培过程中，如果没有放手让住院医生去积极实践的环境和要求，外科住院医生就不可能满足规培的任务，也就不能在毕业时达到独立行医的能力。

　　专培医生培训和住院医生的规培同理，只是他们学习的医学内容更加专业化，或者学习和实践的时间需要更长，比如心内科医生就需要在内科住院医生3年的基础上，再做3年的心内科专科规培，在这个过程中，同样是高年级的带低年级的，不同年级的专培医生承担不同的责任和风险，然后在实践中不断地学习和提高。带教医生在这个培训过程中，通过大胆放手同时又严格监管，从而一步一步地把住院医生或者专科医生往独立行医的方向上引。

　　04　美国的住培和专培不会出现教了徒弟而师傅失业的情况

　　美国的住培和专培的学生都是社会人，他们在完成规培后大部分是离开规培机构，在全美范围内找到行医的工作和安家，规培毕业后留在规培机构的医生少之又少。他们的收入不仅有可能比留在规培机构要高，而且也有可能有很好的发展前途。因此学生一般不会成为带教老师们未来行医的竞争对手，这也是美国的带教医生能够放手教学的一个重要原因。虽然带教医生管理某个病人的大部分的工作都是由医学生或者住院医生们完成的，但是因为带教医生负了病人诊疗的责任，而且进行了临床教学，因此内科带教医生在规培教学所看的每一个病人的所支付的医疗费用都是给带教医生的，或者是作为带教医生工作成绩的一部分。而外科的带教医生，虽然他们有时候是在为规培医生们做助手，或者在手术台下进行指导，但是只要带教医生手术的时候在场，病人手术的费用也是由保险公司付给带教医生，或者作为带教医生工作成绩的一部分。因此美国外科带教医生在整个规培的过程中就会毫无保留地教学，放手让住院医生们去实践。而且毕业后的医生们能找到一个好工作，能独立行医也是这些带教医生们辛苦规培的荣耀。更准确地说，绝大多数规培基地的带教医生的工资收入社会地位都较高，而且职业保障也较稳定，因而他们能专心工作、悉心教学，把自己的平生所学都传授给规培的医生。同时，受训医生在完成训练之后有着自己更广阔的天地和发展空间。因而，在美国的医学培训过程中很少存在徒弟毕业后和师傅抢饭碗的事情。

　　05　美国的医生规培也在不断改进

　　需要在此提到的是，美国的医学教育也主张不断创新，ACGME在过去的多年中就推出了不少提高规培效果的手段和举措。比如，限制住院医生工作时间和控制住院医生教学团队患者的数量，这些都有助于让住院医生增强睡眠和休息，保证教学质量，同时加强住培的监督和安全。目前ACGME是把医学教育的重点放在提高临床胜任力方面，即把能独立的对每一个病人提供最佳的医疗服务作为毕业后医学教育的最终目标，并且他们也在不断地寻求对培养合格的，能够独立行医的医生的方法的不断改进和研究，并继续从课程评估和学习环境的角度确定最佳的毕业后医学教育方法，比如住院医生六大核心能力的培养，每年同一专业的医学知识统考，规培不同阶段里程碑的达到，360°全方位评估系统，ACGME对规培基地的检查和再认证，住院医生规培创新试点项目，MD和DO规培项目的合并，规培基地的自查纠偏和改进等等。

　　兼顾放手培养同时必须保证医疗质量

　　01　培养住院医生的可能代价：美国教学医院“七月现象”

　　有研究显示, 在每年的7月份，也就是每年的新住院医生开始后的月份，教学医院与医生年度营业额相关的服务质量会下降。这份报告研究了1993年到2001年期间从大约700家医院收集的每年患者诊疗水平数据，得出的结论是：7月至8月之间患者住院时间和患者死亡率均有明显增加。这种现象被称为“7月现象”，或者“新住院医生假设”。因为在这一期间，医院里面招收的新的第一年的住院医生开始临床工作。而有经验的高年资的住院医生已经毕业开始自己的工作。然而，理论上，这一结论仅适用于美国的教学医院。美国的大医院多数是教学医院，但是大部分的医院并不是教学医院，因此，并不是所有的医院在7月份都会变得相对更加危险, 也并非所有的教学医院都出现这种医疗质量下降的情况。正如该研究所指出的那样，“事实上，由于对新医生的更完善的监督，对有繁重教学任务的教学医院加强了管理，从而希望避免在这种新住院医生进入临床后对死亡率产生的明显影响”。

　　然而，也有资料显示，在对新住院医生进行监管不那么严格的教学机构中，“七月现象”是真实的，它可以持续整个七月份，甚至持续到年底。报告指出, 虽然进行了风险调整， 教学医院在7月至8月期间的死亡率还是可能上升约4%。而且从7月到年底，这一增长率仍然保持在2%至4%之间，这使得典型的教学医院每年会增加8至14人的死亡。根据2010年5月发表在“普通内科学杂志”上的另一项研究，“七月现象”主要归因于致命的用药错误。在该研究中，来自加利福尼亚大学圣地亚哥分校的研究人员检查了1979-2006年的计算机化死亡证书，重点关注住院病人，门诊病人和急诊科死亡病人的资料，他们发现，药物错误是主要的造成死亡的原因。在有包含教学医院的县的死亡率的研究中，也发现10%的死亡率的增长，而没有教学医院的县则没有发现有这种不正常的飙升。七月致命的用药错误包括分发错误的药物、过量用药以及涉及药物或生物制剂的事故。因此, 放手培养住院医生也必须基于对新的住院医生进行非常严密的监管基础上进行。

　　02　医学教育的早期就让未来的医生参与行医安全问题的学习

　　虽然过去二十年中大多数行医安全工作都集中在主管医生的身上，但美国医学界近十年来正在意识到在医学教育的早期就应该让未来的医生认识到参与行医安全问题学习的重要性。ACGME要求所有住院医生将“基于系统的实践”（System-Based Practice)作为住院医生核心能力培训项目之一。为了让未来的医生参与行医安全的学习, 许多医学院也在进行类似的改革。此外，世界卫生组织（WHO）和美国医学院协会（AAMC）等团体强调了将这些行医安全内容纳入本科医学课程的重要性。美国医学教育联络委员会（LCME）要求医学院将患者安全内容作为其课程标准的一部分。因此，不论医学生和住院医生都越来越难以忽视行医安全的重要性。此外，在当前美国复杂的政治、监管和经济大环境中，对于那些希望最终成为医学领导者的学生来说，理解和驾驭质量和安全领域以最佳地促进具有成本效益的医疗保健变得至关重要。

　　因此，医学界在放手培训医生的同时也需要积极加强行医安全的教育，这就像一个老舵手在积极让新舵手独立掌舵的同时积极教会他有关气候、湍急的河流、变幻莫测的河床、浅滩、旋涡等等的知识一样，在实践中学习到安全驾驭的理论和操作能力。

　　03　带教医生把关医学生病历

　　在过去，美国的医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）规定：在书写病历的时候，虽然医学生的系统回顾、家族史和社会史等记录不需要由带教医师重新写，但是医学生的病程记录都不能替代医院的相应正式的病程记录。带教医生必须写完整的大病历或者病程记录。不过，在2018年2月2日，CMS 发布了Medicare手册的修订版，该手册允许带教医生使用医学生文档进行计费服务，前提是带教医生需要验证文档。也就是说，若有医学生书写了病历或者病程记录，带教医生不需要在医学生记录基础上重新做记录。但是，带教医生必须亲自执行或重新执行体检和做出最后的医疗决策。在这个新的规定中，CMS没有改变要求医学生的任何对病历的贡献都必须在教学医生或者住院医生的实际存在下进行的要求。美国医院管理在这一点上的严格规定，和带教医生的最后把关，也有助于尽量减少由于“放手”而导致的医疗差错和失误。

　　04　规培过程中培养行业中良好的氛围

　　任何正式的在医院工作的医务人员，不管他们是医生、护士，社区工作者，行政人员甚至是医院的CEO, 当他们知道合作的对象或者请教的对象是“医学生或者住院医生”时，他们都会考虑到他们的受培训的身份，而对他们给予更加耐心和支持的态度，并给予积极的合作，尽一切可能为这些学生和住院医生提供方便和适时的教育。例如，笔者之一林医生在带教三年级的医学生时，在讨论到治疗良性阵发性姿勢性晕眩(BPPV)的病人需要使用Epley手法和Semont 手法时, 首先会讨论机理和动作示范，然后林医生会把医学生介绍给医院的职业康复治疗师（Occupational Therapist，OT），因为OT对治疗这类患者非常有经验, 而且他们在手上有更多病例。这种时候，OT一般都会非常热情和愿意帮助医学生，于是在后来的多个其他病人的治疗中，OT不仅让医学生有机会多观摩，并且让学生学习到了具体的治疗操作。再举一例：我们鼓励医学生或者住院医生在诊疗过程中对特殊的问题有疑问时，可以直接找相关的专科医生进行直接的沟通。而专科医生也会很乐意地为学生们答疑解难。上面的这些例子都表明，美国的医疗系统，带教医生和专科医生以及全医院上下都愿意为医学生和住院医生们创造一个有益的更方便的学习环境，以利他们的成才，而这也是美国医学教育体现人文关怀的重要一环。

　　05　培养医院系统内良好的纠错和监管机制

　　既然住院医生需要获得更多的具体诊疗的实践经验，而行医质量又是医院的重中之重，所以医院对住院医生多方位的监管就必不可少。比如上面提到药物错误是住院医生开始规培遇到的最为常见的医疗错误。所以医院在这个方面就有意识地加强监管。例如医院药房是接受医生医嘱和给病人发放药物的部门，是医院保证病人住院治疗安全的重要部门。如果一个重度肾衰患者被发现有低磷血症，血磷为1.7，而血钾，血钠正常。那么医生在开医嘱给病人补充磷的时候，一般给予15 mmol就足够了，但是一年级的内科住院医生有可能会按照书本在忽略患者肾衰的情况下开出40 mmol的钾磷液医嘱。当这个医嘱传到药房时，药剂师不是简单地就向病人发放药物，而是会根据自己的临床经验，多问一个为什么，判断一个医嘱是否有误。如果他认为这个医嘱不妥，他就会马上打电话给这位住院医生，询问他开高剂量药物的原因，并向他耐心的解释肾病患者补磷补钾的原则，建议他和带教的主管医生讨论后再重新开医嘱。这样一来就有可能避免医疗事故的发生。同理，如果药剂师错过了这个错误，当护士拿到这个药物后，如果觉得药物的剂量过大，护士也有可能根据多年的经验，在给病人药物之前，询问药剂师或者直接询问开出医嘱的医生，从而避免医疗事故的发生。上面所述都是医院为避免医疗差错设立的多个纠错机制。

　　除了有意识地加强药品监管，美国的许多医疗机构推出并持续地进行“良好捕捉、及时消除隐患、保证患者的安全活动”（Patient Safety: Good Catch Recognition )。这些活动鼓励医务人员时刻保持患者安全的意识，对有怀疑的差错大胆地提问和及时发现。医疗机构在每个月都对有关的人和事在医院网站公布，及时表扬有关人员，同时公布具体例子让大家参考学习。医院领导从宏观角度以及不同角度优化系统的构成的同时，也经常参与和表扬那些为确保患者安全做出“良好捕获”的医务人员，从微观角度及时作出指示, 改正操作流程从而力争把出差错的隐患降到最低。虽然在临床实践中，经常有医学生/住院医生相关的被捕捉的例子的发生和出现，但是大家都不会觉得很突兀。因为:“放手让医学生/住院医生大胆实践，是培养他们走向独立行医的唯一通道”。在规培行业中形成良好的氛围, 制定医院系统内良好的纠错和监管机制，才能兼顾放手培养同时又保证医疗质量。

　　06　ACGME要求规培基地必须为住院医生提供足够的医疗责任保险

　　由于住院医生在受训时受到严密监督，他们的医疗事故风险在理论上要低于其他的同专业的主管医生。但是住院医生受训期间并非完全没有医疗事故风险。为此，ACGME要求所有规培或者专培基地必须为其培训的住院医生或者专培医生提供足够的专业责任保险。此类保险必须包括提供在规培期间和规培完成后和规培期间相关的法律辩护并提供索赔规格。规培基地提供的保险范围应与该医疗机构对其他医疗/专业从业人员的保险份额和范围一致，甚至有可能更高。同时，每个医疗机构必须向在培的住院医生提供该机构对住院医生的专业责任保险的详细信息。

　　07　让患者的家属知道该医疗机构是教学医院

　　那么如果病人以及病人的家属知道就诊的医院是教学医院，这会影响他们的就医选择吗？一般来说不会。美国的病人就近医疗，一般对医生和医院非常信任。病人在急诊室被收入院时，多数情况下都知道就诊的医院是否教学医院。因为接诊他们的都是医学生或者住院医生，而医学生和住院医生都必须告诉病人他们的真实身份，并获取病人的同意。

　　病人在急诊科登记的时候，工作人员即让患者和家属知道该医疗机构是教学医院，有医学生和住院医生在工作，而且需要患者或者家属签署就诊知情同意书。这样做，一方面让患者及其家属知道医院有医学生和住院医生在医院学习行医，但是并不是所有住院的病人都会涉及到医学生或者住院医生，另一方面当医学生或者住院医生出现在患者及家属面前时，他们不会感到突然。同时，带教医生也会对医学生和住院医生反复强调“床边行为准则”。同时在医学生或者住院医生接诊的时候，他们必须介绍自己的医学生或者住院医生的身份和全名。

　　美国医学院的医学生在学习的第3~4年、甚至更早，就会直接到医院去学习。这种学习，不是普通的临床见习，而是直接参与管理住院病人或者直接上手术台作为助手帮助外科医生做手术，从而直接从床边和从病人身上学习诊疗。美国的第3~4年级医学生已经没有任何的理论课，临床课程的学习全部是通过直接看病人或者看书自学，他们从管理病人的过程中直接学习临床知识和技能，这其实就是一个医生必备的内功训练，并且一直延续到住院医生或者专科规培的那几年。毕业后医学教育的目的是培养能够独立工作的医生，所以理论知识和实际操作能力需要并进培养。同时，虽然医学院的大型医疗机构也需要培养医学科学家（MD，PHD）和医学管理人员（MD，MBA），但毕竟绝大多数的规培医生应该是毕业后成为临床一线的医生，是社区型的能直接独立工作的医生，所以他们临床胜任力的培养就显得极为重要。医学生教育和住院医生培训的完美连接优化了医学生对患者照护、接受辅导监督以至走向独立工作的连续性。早日让医学生直接进入临床，接触病人，在实践中学习临床，在严格的培训监督下的放手规培是住院医生成才的关键。

　　中国目前在大力发展住院医生规培事业，同时也在改革医学教学，希望国家鼓励规培机构和带教医生放手培训住院医生，把重点放在对住院医生独立工作能力的培养方面并尽力创造各种良好的环境。同时建立严格的培训监督体系，做到对住院医生即放手培训同时又少出差错，最后把住院医生们都培养成合格的能独立行医的临床医生。

　　参考文献：

　　1. Barbara Bein.“Study Identifies Spike in Fatal Medication Errors When New Residents Arrive.”American Academy of Family Physicians. 22 June 2010.

　　2. Phillips David and Gwendolyn Barker.“A July Spike in Fatal Medication Errors.” Journal of General Internal Medicine. 29 May 2010.

　　3. The ACGME For Residents and Fellows. www.ACGME.org

　　4. Joshua Liao, Medical Student Perspectives: Patient Safety & Medical School Curricula. American College of Physician, May 2011

　　5. Andrea Sattinger,  Resident Restrictions. The Hospitalist. 2009 January;2009(1)

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