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观点|从内科临床教学看医学生与住院医生培训的差异 ——一位美国内科教师的观点

时间:2019-04-29 10:46 来源:中国医师协会 作者:Gregory E. Holt 住院医师规范化培训 通讯员:于渊宁


  

  作者介绍:格雷高利·霍尔特(Gregory E. Holt)医生及副教授,宾夕法尼亚州人,美国迈阿密大学医院(UMH)呼吸与危重症及睡眠医学主诊医师、迈阿密大学副教授;临床专长是肺癌的诊断与内镜下介入治疗,科研专长是肺癌的免疫治疗与药物机理研究。他还同时承担着迈阿密大学米勒医学院多个模块的医学生课程。

  

  霍尔特医生1994年本科毕业于宾州州立大学,攻读分子生物学专业,为后来的科研能力奠定了良好的基础;随后他考入芝加哥Loyola大学医学院,期间先用2年时间完成了医学基础课程,再用4年时间攻读药理学与实验治疗学的博士,然后再回到教学医院完成临床轮转(Clerkship),最终于2002年获得医学博士+理学博士(MD/PhD)学位。随后他开始华盛顿特区的乔治城大学医学中心完成内科住院医师培训,期间还担任了内科住院总医师的教职,这里他的教学与管理能力得到了很好的训练。随后,他继续前往西雅图的华盛顿大学医学中心完成了3年呼吸与危重医学专科医生培训(PCCM fellowship),确定了临床亚专业与科研方向。毕业后一直在佛罗里达州的迈阿密大学医院、杰克逊纪念医院以及退伍军人医院行医、任教、做科学研究。他是美国医学教育体系中培养的为数不多的全才型临床医学科学家和临床教师,并坚持在学术性医疗机构中承担全部的临床、科研与教学工作。

  

  笔者2015年在UMH学习期间充分观察了他在医学教育中工作,他的患者教育、课堂教学与临床教学不仅信息丰富、充满启发、促进思考,而且风趣幽默,无论在患者、医学生、内科住院医师以及呼吸专科fellow中都广受欢迎。更重要的是他那种对临床医学、科学研究以及医学教育产生的似乎取之不竭的热情,令人印象深刻,完美地诠释了一位来自美国传统学术型医疗机构医生的典型特征。本文是他应笔者要求,结合自己多年来的教学阅历,介绍在医学教育工作中,如何针对不同层次的对象开展教学的经验之谈。

  

  Dr. Greg Holt

  

  正文:(全文5800余字,阅读约需要9分钟)

  

  总的来说,这两个群体(医学生与住院医师)在教学目标上的差异,与他们所处的受教育层级,以及所掌握临床经验的差别息息相关。医学教育从医学生开始,然后到住院医生培训,最后成为主诊医师(Attending physician),培养步骤很明确。核心体现在“他们所承担的、照护患者的责任是否得到了提升;是否逐步获得了终身学习的能力”。

  

  根据(美国)医学教育家Louise Pangaro提出的“RIME”临床能力角色评价模型[1],医学生到住院医生的临床能力培养应从 “报告者(Reporter)”的角色开始。“报告者”意味着医学生能顺利地从患者那里获取关键信息,比如病史、体格检查、实验室检查等,只是还无法利用这些数据形成诊断与治疗方案;而下一个阶段则是当他们开始学会分析与利用这些数据形成诊断,于是就成了“解读者(Interpreter)”;而成为“处置者(Manager)”意味着他们会利用临床信息形成诊断并制定治疗方案,解决患者的实际问题。当“处置者”已能将熟练应用临床数据制定诊疗计划的方法指导他人时,就成为了“教育者(Educator)”。因为通过指导别人,他们才能进一步提高自己的临床能力,尤其当患者病情变化,他们需要组织更详细而准确的鉴别诊断,并掌握更多的治疗策略来应对其他学习者的问题。

  

  RIME模型的具体内容(王筝扬编译)

  

  1.关于医学生培训的特点:

  

  医学生对于日常的临床实践过程通常不太熟悉。他们只有一些来自教科书的理论知识,以及在与标准病人交流过程中获得的一些有限的经验。他们脑中的医学知识主要以疾病机制为主,而对于如何诊断疾病以及作出治疗决策的方面却知之甚少。

  

  所以,在针对医学生的教学中,即便他们与住院医生一起在临床中轮转来获得学习机会,也常需要(上级医生)额外的关注与监督。因此,与住院医生相比,两者在教学目标上的侧重会有所不同。

  

  医学生从医学院的课程中理解关于疾病的发病机制与典型治疗方案的知识。即使在临床轮转中,他们接触的有关日常医疗过程的知识,最好也是结构清晰、内容具体、导向明确的。医学生阶段为何还不能很好地把握临床医学的特点?原因归结为以下几个:

  

  首先,医学生所期望的医学实践是将已学的、关于疾病发病机制的知识在典型的疾病诊断与治疗过程中直接得到应用。然而,当他们来到临床轮转时才发现,医学院学习并没有教会他们“如何在实际的病房里开展工作!”他们还发现,那些让他们在临床工作中感到不太适应的内容,才是他们接下来学习的重点!例如,他们不善于和患者交谈,也不知该如何询问一些关于患者隐私的问题;他们不知道如何去发现患者存在的具体问题,以及如何恰当地采集与评估他们的生命体征、实验室指标与影像学资料;

  

  另外他们很担心应对带教医生的提问,因为他们知道,自己糟糕的表现与知识水平可能会影响自己的轮转得分。医学生还有一种焦虑,就是如果当患者病情加重寻求他们的帮助时,他们还无能为力。

  

  Dr Holt在迈阿密大学米勒医学院给医学生教授呼吸生理学

  

  为了解决这些问题,就需要给医学生设计一个明确而有层次的教学过程。最好能切实地告诉他们“从哪些角度去发现患者的问题,如何获取生命体征、实验室检查的数据”;然后告诉他们“如何完成具体的工作;以及当患者病情变化时,他们具体应该做些什么”。只有通过事无巨细地指点,才能让医学生参与临床工作时,减少不安与疑虑。

  

  建议在医学生刚开始接触患者时,让住院医生带领他们,给他们帮助与指导。医学生须学会“如何问诊与体检,并尝试向住院医生解释实验室与影像检查的结果”。医学生通过参与住院医生的“预查房”,逐步学习如何在临床环境中行医。由于住院医生并不负责给医学生的轮转表现打分,医学生不必担心出错而表现得“缩手缩脚”,因此他们会更愿意提出问题与看法,发挥他们作为医生团队成员在患者照护中的作用。当医学生了解自己在医疗小组查房时的明确要求时,就能更专注于患者的病情细节,从而提高他们的工作表现。

  

      

  罗马琳达大学与浙江大学医学院的医学生分别在参与各自的模拟训练

  

  随着医学生对日常临床实践过程感到越来越熟悉与适应,他们照护患者的知识与能力才会有所提高。一般来说,因为医学生对疾病发展过程的认识比较粗浅,容易被教科书中描述各类复杂的疾病特征与患者多变的症状表现弄得不知所措。解决这个现象的唯一有效的办法就是鼓励他们去更多地观察患者。

  

  然而,繁忙的临床工作,无法让医学生充分地讨论每个遇到的病例来学习。因此,让有教学经验与能力的主诊医师给医学生组织典型病例报告(case report)讨论,是一种替代的方法。参与这类病例报告的主体是医学生,持续大约一小时,病例总体上围绕已知的诊断和治疗结果进行讨论。过程中,要求医学生发表看法。有时通过发现一些错误的观点,才可能获得一些改进的机会。

  

  医学生也会与住院医生、主诊医生一起参加晨间报告(Morning report)、大查房(Grand round)、科研会议等模式化的教学活动。通过这些活动,他们可以认识到医疗系统对医生们有怎样的学术要求;意识到终身学习能力对未来从事医学事业是何等的重要;促进他们在职业生涯的早期就养成参与医学教育的良好习惯。

  

      

  邵逸夫医院与加州Jerry Petise纪念医院的内科住院医师分别在住院总医师主持下开展晨报

  

  关于住院医生的培训特点:

  

  住院医生主要通过在内科病房中轮转工作来学习,培养诊断以及治疗疾病的能力。这些临床经验将进一步指导着他们的日常实践。住院医生从辨识典型疾病的表现开始,随着他们学习时间的增加,就会逐步形成基于鉴别诊断分析的临床思维[2],并掌握制定各种诊疗方案的能力。特别是面对初始方案对患者无效的情况下,能作出调整的能力。

  

  所以,应该将教学整合在住院医生参与患者照护的过程中。最有用的教学方法就是,让他们直接去“查看患者,采集病史,完成体格检查,并解释各类实验室与影像检查的结果,明确诊断并制定相应的治疗方案”的过程。要让住院医生在完善的、没有过多压力的教学环境中完成这些临床工作,及时发现他们的错误与不足,并给予纠正。

  

  随着住院医生的能力在培训中逐渐进步,对他们的要求也应逐步提高。对于病史采集和体格检查的要求,现在的重点集中在“如何对有诊断意义的临床信息进行判断、整合与归纳”的过程中。例如,在评估一名肺癌患者时,(除了肺部问题)还要考虑淋巴系统、骨骼、肝脏以及中枢神经系统可能受累的表现。所以,在体格检查时应有目标地关注“是否存在锁骨上淋巴结肿大、肝肿大、胸腔积液或神经系统受累”的体征;对于实验室和影像学检查也不能仅停留在“复述报告数据”的水平,而应该“结合患者具体病情特点来进行解读与分析”。

  

  当住院医生具备上述能力后,就应开始要求他们通过逻辑分析式的临床思维诊断疾病,并尝试在此基础上制定初步的诊疗计划。随着他们的能力进一步提高,应尝试提出更多可能的鉴别诊断,并学会通过两个层面思考这些可能性:第一层,他们需要识别出那些有潜在致死性、需要紧急处置的疾病诊断,意识到如果漏诊,后果将不堪设想;第二层,将鉴别诊断按其可能性大小顺序排列,如果当初步诊断与对应的治疗计划疗效不佳时,则将依次考虑其他可能性;同时,住院医生还能对诊断顺序的调整提出自己的理由。

  

  Dr Holt在指点fellow们做支气管镜下超声内镜操作

  

  此外,随着住院医生的能力在培训中继续进步,学习如何制定一个全面的治疗方案是至关重要的。他们应能列出患者现存的问题或疾病诊断,并为每个问题制定详细的诊疗方案。培训住院医生选出他们认为最合理的治疗方式是什么,并说明理由。

  

  当然,想要让住院医生在陈述观点时做到“面面俱到”或许并不现实。但重要的是,在教学过程中促进他们养成“获得最有可能诊断”的思路,学会有针对性、有理有据地排除其他的可能性——“先让住院医生描述他们认为可能的一系列鉴别诊断,然后逐个说明为何排除它们的理由”。通过反复这样的培训,住院医生将获得临床能力的不断进步。此时主诊医师也应认识到,如果经审核发现住院医生汇报的计划是合理的,那么,给他们最好反馈就是认可与默许。

  

  住院医生也需要通过晨间报告等教学活动接受培训,让他们与有教学经验的主诊医师们一起讨论临床病例。这种讨论的水平要高于对医学生的要求。在这些讨论中,住院医生被鼓励要主动发言,提出对病例的看法;比如“如何开展鉴别诊断;讨论当患者的初始治疗方案无效时,该如何调整治疗方案”等等。参与病例报告讨论的过程,是理想的教学机会。医学生也参加这些讨论,并鼓励他们提出问题与看法。

  

  邵逸夫医院的住院医师在晨报中热烈讨论问题

  

  邵逸夫医院的住院医师在给医学生们上课

  

  对住院医生来说,最重要的能力培训还是让他们去教育他人,合理的方式是让他们在自己熟悉的领域中,结合多种方法来开展教学。

  

  首先,高年资住院医生应该在带队查房时听取医学生或低年资住院医生的病情汇报,一起讨论已发现的临床问题,协助他们解读实验室和影像结果,并一起作出诊断;他们还需要与低年资医生一起制定诊疗计划,并在必要时传授一些非常规的干预措施。主诊医师则是充当后援,最终确保治疗方案既合理又全面。另外,主诊医师还负责依据不同的患者诊治场景,对住院医生的表现是否得当进行反馈。

  

  其次,随着住院医生能力的提高,他们对医学知识的理解会更完整。所以,他们可以独立给医学生授课。医学生常不会“畏惧”住院医生,也更倾向于主动问一些以往不敢向主诊医师提出的问题。通过准备授课过程中,住院医生不仅巩固了他们的基础理论,还能促进了对鉴别诊断的分析能力。医学生因经验不足常会在病例讨论中提出一些意义不大或牵强附会的诊疗建议,住院医生可以通过回答这些问题来教学,解释例如“为何某些诊断虽然没有错,但没有实际意义”,也能提高自己的判断能力。

  

  最后,住院医生还可以就他们感兴趣的医学主题,给所在科室的全体医生举行正式的学术报告。通过这一种锻炼,住院医生将学会如何恰如其分地与临床专家讨论某一疾病研究进展的方方面面。这种教学形式要求住院医生首先对某种疾病的知识有完整的了解,然后要求他们以临床均衡(clinical equipoise)的态度来讨论对这种疾病研究过程与结论。促进住院医生通过阅读原始的研究文献来回顾各类支持或反驳的证据,通过解读文献,让他们学习如何在正式的学术报告中陈述令人信服的内容。

  

  加州Riverside县医学中心的住院医师给全体医生做“意外死亡与并发症(M&M)”报告

  

  3、主持临床教学活动的经验

  

  我始终认为,从事医学生和住院医生的教育工作,有一个重要的要求,那就是保证每个成员都能在“一个永远不会(因出错而)被嘲笑”的环境中发表看法。虽然要想完全做到这一点可能很难,我想在这里提供一些我在乔治城大学医学中心担任内科住院总医师(chief resident)时的体会。

  

  首先,我发现在讨论中通过直截了当向住院医生点名,要求他们提出观点是很好用的方法。讨论过程中随机点名回答问题,会让他们将注意力转到病例讨论中来,会自然地关掉手中的智能手机。

  

  其次,当学员因答不出问题并保持沉默时,让他们回答“一个简单而有具体选项的问题”是有效的引导方法。例如,在讨论一个存在呼吸困难患者有哪些鉴别诊断时,学员可能会陷入沉默。但如果改变提问策略,让他们选择“是心脏或肺的原因导致了呼吸困难时?”他们就会愿意选择其中一个选项。这时就可以接着问“为什么如此选择?”这样就会让最害羞的学员也有勇气来发表看法。

  

  有时在讨论刚开始的时候,回答者确实对新主题还不熟悉,那么可以“转而询问其他学员”是一种有效的方法。例如在之前同样的例子中,如果第一个学员想不出第二个问题的答案时,尝试询问其他成员“是否同意前一个人的观点并说说理由”,将可能激发进一步的讨论。当讨论开始一会儿后,大家发现即便是错误的答案也没有被嘲笑,而是经过温和的方式来纠正,这种氛围反过来会鼓励害羞的学员更有勇气发言。

  

  美国医学生、住院医师也是“很害羞”的,听课时不愿意坐前几排,需要住院总医师提醒

  

  的确,想让容易害羞的学员发言是非常困难的事,我曾为这些人感到遗憾,想着“随他们去吧”,因为我对他们的印象确实不好。然而起初可能无所谓,但从长期来看,对这些学员来说负面影响是巨大的。因此,尝试利用一些小招数来解决:比如“让害羞的学员在讨论案例的时候把想法写在记录板上;或要求他们提供讨论的案例,以及调整提问的方式”等等。对于这些学员来说,让他们侃侃而谈说出多少种可能的鉴别诊断也许太难了,而让他们做出选择,然后再询问相应选择的理由,要容易一些。

  

  同样地,想让喜欢自我表现的出色学员减少发言,将机会让给别人也是非常困难的。我所知道的一个诀窍是在教室里有序地四处走动,并要求点到名的学员给出回答。你可以从那些并不十分健谈的开始,这样通常有机会使更多人参与讨论,并可以进一步激发那些出色学员,因为简单的问题往往被越早解决掉(剩下都是有挑战的问题)。

  

  医学生和住院医生经常向你抱怨他们没有合适的案例可以讨论。但是“有病人的地方你就机会学习”的这句格言必将得到印证。作为一名教育者,你以实际行动向他们展示这点。

  

  我的经验是,收集任何治疗结果良好的病例,即便是一个看似无聊、很单纯的案例。在病例讨论中,我会调整案例所发生事件的背景,并开始询问,如果患者在最初的疗效不佳,下一步该怎么办?这样,你可以设计一些不同的场景,让一个原本看似“无聊的案例”通过你脑中的设计来使之变得十分有趣。

  

  就谈这些吧,最后祝你好运,祝你成功,我的朋友!

  

  笔者访问迈阿密大学时与Dr Holt的合影

  

  (王筝扬医生编译)

  

  参考文献:

  

  [1]. Pangaro, LN, Evaluating Professional Growth: A New Vocabulary and Other Innovations for

  

  Improving the Descriptive Evaluation of Students, Acad. Med., (Nov) 74: 1203-1207, 1999.

  

  [2]. WIESE J. Teaching in the Hospital[M]. Philadelphia: The American College of Physicians Press, 2010: 72.

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