探讨住院医师以病例为基础的换位反思教学法

　　随着住院医师规范化培训制度在全国的推广实施，各地区综合性三甲医院成为住院医师规范化培训基地，在繁重的临床医疗、尖端科研的基础上新增了一项培养合格住院医师的艰巨任务。带教老师在临床诊疗过程中往往重使用、轻培养，使住院医师投入大量精力在日常医疗程序性工作中，忽视了诊疗结束后对临床活动的反思总结。“换位反思教学法”建议带教老师以病例为基础，针对住院医师日常工作内容通过互换角色进行反思，引发住院医师对临床病例全方位的学习思考，从而达到教学培养目的。

　　1   医患换位思考的反思

　　住院医师在临床工作中经常会遇到如患方不配合治疗、犹豫迟疑耽误治疗、对医师信任度不高等情况，处理不当易导致医患关系破裂甚至引发纠纷、法律诉讼。带教老师指导住院医师处理此类医患不和谐、矛盾、冲突的病例后，可召集所有住院医师，由当事住院医师汇报事情经过，或者由当事带教老师和住院医师情景再现事件过程。最后，由带教老师提出问题，引发所有住院医师换位思考、发言讨论、分析总结，寻求最恰当的医患沟通方法和病例诊治方案，以帮助所有住院医师积累处理该类事件的经验。经过医患换位反思，住院医师学会从患者角度思考问题，为患者着想，使患者体会到医师的人文关怀，有利于医患和谐，有助于医疗工作的顺利开展。

　　例如急诊常见的急性ST段抬高型心肌梗死患者，急诊医师建议可首选有创、成功率较高但费用昂贵的冠状动脉介入手术，或者选择相对无创、成功率不确定但费用较低的药物静脉溶栓治疗。家属意见不统一，犹豫迟疑错过了最佳治疗时机，导致了严重后果。带教老师事后可召集所有住院医师集体讨论，总结、分析家属在哪方面犹豫不决，如何缩短诊疗时间。如果家属担心有创手术会增加患者痛苦，那么在交代病情时是否应该把冠状动脉介入手术的过程向家属简单介绍，说明手术本身创伤极小，患者的痛苦来自急性心肌梗死疾病本身而非手术；如果家属担心费用及成功率，那么是否应该先向家属介绍手术和药物溶栓具体的成功率和大概的费用；如果在医患交流过程中多一份人文关怀，是否有助于家属增加对医师的信任感而有利于更快做出最后的医疗决定。与此同时，带教老师可将医患沟通的课程内容结合临床病例与住院医师一起再次温习，加深印象。针对已经发生的病例，带教老师指导住院医师通过医患换位反省、思考，使住院医师发现临床工作中的不足，不断改进、积累经验教训，同时提醒住院医师在以后的临床医疗工作中，时常换位思考，细心体会患方的具体困难，才能有针对性的帮助家属做出最合理的医疗决定，医患双方才能和谐、高效的解决医疗难题。

　　2   师生换位思考的反思

　　住院医师在临床诊疗工作中难免有不足之处，如病历书写不合格、医患沟通不到位、每日的工作任务没有完成等，需要带教老师与其进行沟通、指导。带教老师在指导住院医师时，与其严肃指责、严苛批评，导致住院医师产生逆反心理，不如师生面对面冷静地将事件全过程进行梳理、总结，换位思考。如果住院医师日后成为带教老师，在指导学生时发生了此类事件，会对患者、同事、学生、自己产生一系列不良后果甚至危及生命，让住院医师体会到带教老师担负着对患者安全的医疗责任、对住院医师全心全意的培养义务。住院医师普遍反映师生换位反思教育更容易接受，印象更深刻，能够体会到严苛教育之下的温馨与关怀，其效果明显优于带教老师的直接批评、训导。

　　例如住院医师为发热患者退热忽略了补液，导致患者大量出汗致使体内有效血容量骤减甚至出现休克。事后，带教老师和住院医师共同梳理事件过程，指出其治疗的不足之处，同时耐心、真切、冷静的教育住院医师反思：有朝一日住院医师成长为带教老师，面对所带教的住院医师所犯错误给患者带来的身体伤害、经济损失、精神痛苦该如何去弥补；如果由此引发法律纠纷或者医患冲突，带教老师该如何面对、解决；带教老师对住院医师的训诫并非出于推卸责任而是真心教导，希望类似事件不再发生。住院医师经过自我反思、自我突破、自我提高，留下更深刻的印象，体会到医疗需要如履薄冰的责任和谨慎全面的思维，同时也增进了师生感情。

　　3   医护换位思考的反思

　　住院医师在临床工作中需要与护士配合完成一系列诊疗工作，难免会出现矛盾，如住院医师以医师身份贬低护士、高年资护士轻视住院医师、医护之间互相推诿医疗工作或医疗责任等。带教老师应多方考证，查清楚事情原委，一方面就事论事，客观公正的处理事件，另一方面还应同住院医师、护士一起反思事情发生的根本原因，寻求解决途径，并且在入科宣教、出科考核、定期讲课、日常带教等教学活动中工作中强调医疗团队和谐合作的重要性，培养住院医师养成互相宽容、互相理解、互相协作、互相支持的工作作风。明确一切以患者为中心、一切为了患者的工作目标，养成公平、公正、对事不对人的工作态度，确保积极向上的心理健康状态，共同构建和谐、高效的医护工作团队。

　　例如在急诊进行气管插管术时，住院医师常常需要护士配合协助吸痰、上氧、拔导管导丝、固定导管等操作，会出现配合不顺畅而彼此埋怨的情况。事后，带教老师应召集住院医师和护士共同回顾事情经过，实事求是的分析原委，共同反思：为什么会出现配合不顺畅，如果是气管插管术流程不合理，是否可以优化流程；如果是医护配合分工不明确，是否可以明确医护分工；如果是分配给护士的工作太多而导致跟不上住院医师的节奏，是否可以增派护士协助。住院医师经过反思，既能学会冷静分析问题并找出解决矛盾的思维方法，又能发现临床中医护合作的不足之处加以改进，有效地避免相同事件再次发生，同时也增加了医护之间的凝聚力，使合作更加和谐顺畅，培养了团队内人际交流能力。接受医护换位反思教育的住院医师一致认为，与混乱的医护互相指责、埋怨或者带教老师不问缘由的批评训诫相比，这种医护换位反思教学更公平、更宽容，更有利于医疗团队的和谐，更重要的是能冷静的发现问题、解决问题，避免此类事件再次发生。

　　住院医师规范化培训制度向带教老师们提出了更高的要求：不仅要教授住院医师医学知识技能，还要教会住院医师在临床工作中如何总结、分析与思考。以临床病例为基础的“换位反思教学法”要求带教老师在教学活动中指导住院医师以临床病例为基础，进行医患之间、师生之间、医护之间医疗活动后的反思，不仅有助于确保临床医疗安全，还有助于提高临床教学效果，提升住院医师的人文素质，更加人性化的促进住院医师在反思和总结中不断提升、完善业务水平，培养出更优秀的临床工作者。

　　左钰，张天一，姚晨姣，夏红，周柯夫，郭美英

　　中南大学湘雅三医院

　　转自《中国毕业后医学教育》杂志