外科住院医师规范化培训过程中手术技能培训的问题及原因

　　中国的住院医师规范化培训自2015年在全国推广以来，取得了不错的成绩，特别是对于培训内容、过程和结果的标准化，保证了一定的培训质量。外科的住培有着自己的特点，基本操作和手术技能是外科培训的最重要内容。但是，目前的手术技能培训凸显了一些问题，已引起了相关职能部门和社会的关注。本文拟就外科住院医师规范化培训过程中，手术技能培训存在的问题进行梳理，并分析其可能的原因。

　　1   外科住院医师手术培训存在的问题

　　1.1   住院医师的手术机会不充分

　　目前，欧美国家的外科培训，住院医师的学习，很多时间都是在手术台上完成的，说明手术技能培训是外科住院医师培养的重中之重。但是目前我国的外科住院医师却很多时候不能亲自参与手术操作。根据我院部分抽样调查的结果显示，近30%的手术没有住院医师参与（2018年5月～2018年6月普通外科某病区调查，共完成手术289例，其中85例住院医师未能全程参与，占29.4%）。科室的带教教师和上级医师并没有把住院医师参与手术作为教学义务进行督促，很多住院医师自身也不把手术技能作为核心技能进行重点培训，或者说至少在住院医师规范化培训阶段，手术技能不能作为培训的首要任务。

　　1.2   住院医师难以成为手术的术者

　　即使多数住院医师能够按照细则的要求完成培训，并参与了超过最低的例数要求的手术，但实际在术中的角色也不令人满意。根据王敏等人的调查，在要求住院医师完成的手术中，仅有约33%是住院医师作为一助完成的，约67%是作为二助完成的，没有作为术者的机会。一般而言，开腹手术中的二助往往充当拉钩的角色，而腹腔镜手术中的二助多是扶镜手，住院医师在超过2/3的手术中都是担任的辅助性任务，其培训效果并不理想。

　　2   现状分析

　　2.1   中国的住培培养方案缺乏明确规定

　　分析造成住院医师难以成为术者的原因，首先需要查阅培养方案的要求。根据中国医师协会《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》2018年修订版的要求，外科住院医师需完成的最低手术例数如下（以普通外科为例）：参加手术7类（甲亢或双侧甲状腺次全切除术10例，乳腺癌改良根治或根治术5例，胃大部切除术5例，胆总管探查、胆管空肠吻合术2例，结肠切除术5例，胆囊切除术10例，肠梗阻、肠切除吻合2例）；在上级医师指导下完成手术4类（疝修补术5例，体表肿物活检5例，阑尾切除术5例，甲状腺手术5例）。需要说明的是，细则中并没有明确所谓的“完成”，是作为术者进行手术，还是作为一助进行手术。由于各地区医疗水平参差不齐，这种模糊化的处理，主要是为了顺利执行预留弹性空间。然而，也正是由于这种弹性的存在，造成了强制性的不足，从而难以保障处于弱势地位的住院医师在术中承担的角色。

　　2.2   中国和美国住培的体系存在差异

　　在美国通过培训并注册的外科医师，可以承担大多数外科手术的操作，而这个目标确实是中国的外科住培所无法达到的。中美两国的住院医师培训体系存在很大不同。第一，培训时长不一致，美国的外科医师培养历时5年（1～3年为住院医师，4～5年相当于专科医师），中国的外科住院医师培训历时3年；第二，培训的目标不一致，美国的外科培训体系产出的是专科医师，而中国的培训体系产出的是住院医师，下一步还需要进行专科医师培训；第三，轮转单元不同，美国的1～3年住院医师以普通外科培训为主，仅轮转有限的几个专业，而中国的轮转专业过多过细，难以形成稳定的技能培训条件；第四，培训深度不同，以手术例数要求为例，美国的手术数量要求明显高于中国的标准，而且明确了培训者作为术者的要求。上述这些差异的存在，一定程度上解释了为什么两国的培训效果不同。

　　2.3   三级医师负责制对于住院医师的限制

　　三级医师负责制作为医疗的核心制度之一，对于医疗安全和人才培养起到了非常积极的作用。但是，三级医疗制度也存在一些局限，特别是对于住院医师手术技能的培训有不利影响。根据规定，住院医师是最低一级别的医疗主体，在其之上是主治医师，之后是（副）主任医师。作为医疗小组的负责人，（副）主任医师要对所有的手术负责，因此他们很少将主刀手术的权利交给主治医师。同理，主治医师更是不敢让住院医师担任术者，更何况有住院总医师的存在，一般的住院医师很难参与核心的手术步骤。对比美国的培训体制，住院医师之上仅有一位带教老师，几乎所有的适合住院医师操作的手术，都可以让其担任术者，而相应的医疗责任由带教老师承担大部分。显然，三级医疗制度与之相比，欠缺一定程度的灵活性。

　　2.4   手术分级管理制度的限制

　　外科的手术分级管理制度也是目前医疗的核心制度之一。2012年，原卫生部颁发了《医疗机构手术分级管理办法（试行）》，同时下发了手术分级目录（征求意见稿）。在实际执行的几年中，对医疗机构之间和不同级别医师之间的手术权限做出了比较明确的界定，有利于外科医师有序开展医疗活动，提高了手术安全性，但对住院医师手术技能学习存在着不利的一面。比如，培训细则要求住院医师完成的手术中，阑尾切除术、疝修补术、甲状腺手术按分级管理办法分别属于1级、3级、4级手术，分别需要至少高年住院医师、高年主治医师、高年副主任医师作为术者完成。虽然卫生部未硬性规定各类手术的分级，但各地各医院制定的分级标准，基本参照卫生部文件。这就给临床手术技能教学增加了很多难度，如果严格执行规定，即便是阑尾切除术这样的小手术，住院医师也很难成为真正意义上的术者

　　2.5   医院和学科发展方向与住院医师培养的目标不完全一致

　　目前承担住院医师培训工作的医院基本都是大型三级甲等医院，同时也多是医学院附属教学医院，承担着医疗、教学、科研、预防、保健等多方位职能。其中，医疗是医院工作的核心，体现外科医疗水平的是大型、复杂手术的数量和比例。由于医疗资源的有限性，这些医院和科室从学科发展和专科声誉考虑，尽可能实现科室的专科化发展，带来的后果就是非专科疾病和手术（阑尾切除术、疝修补术等）难以收治和开展，而这些手术恰恰是住院医师培训所必需的。据我院2017年的数据统计，普通外科一年完成的结直肠大手术876例，同期阑尾切除术仅有99例。对于低年资住院医师而言，这样的数量很难保证充分的主刀手术机会。

　　2.6   临床一线教师的积极性

　　实际承担教学工作的是临床一线教师，如果临床教师能够有充足的教学意识，依然可以保障培训质量。但是，人都是具有社会属性的，一定会受到规则的制约，临床教师也不例外。在前述诸多制度和现状的压力下，能够灵活掌握的空间本就不多。更何况临床教师同时还面临着医疗、科研等方面的绩效压力，能够留给教学的精力就极为有限了。相对于自己完成手术，由住院医师完成，往往意味着更长的手术时间、更多的讲解、更大的心理负担等。这些都是严重削弱临床教师教学积极性的因素。而另一方面，住院医师培训工作的正向激励也不足。临床医师从带教工作中获取的工作绩效和物质奖励相对低于临床工作，在职称评定中的权重也小于科研工作，且缺乏客观评定指标。临床教师从事带教工作，一半原因是因为医院的压力，另一半原因自身的责任感和奉献精神，而这样的体系是很难激发教师带教积极性而稳定维系的。

　　2.7   住院医师本身的能动性

　　作为住院医师规范化培训的主体，住院医师本身的学习能动性根本上决定了培训质量。美国的外科住院医师培训对于培训过程做出了详细的规定，对于必须完成的病例和手术提出了比较高的要求，这些都是为了激发住院医师的主观能动性。同时，培训质量的高低也直接影响到住院医师执业生涯。而中国对于临床医学人才的评价还没有回归临床本身，考研和发表文章仍是现阶段年轻学子跻身优质医院或学科的唯一办法。在这种环境下，培训质量的高低不会左右外界对于住院医师的评价，也就不可能影响其职业生涯。住院医师面临着大量医疗工作以外的任务，和考研及工作的巨大人生选择，手术台上的时间往往成为可有可无的割舍。在培训期间主刀几台手术，实在没有多发表几篇文章更有实际意义。住院医师们的这种选择，在某种程度上已经成为一种不好的“惯例”，即便是外科住院医师，结业时会不会做手术，能不能做好手术，都不会影响其下一步的发展。这样的一种趋势其实是很难单靠个人意志扭转的。

　　3   目前的尝试和存在的不足

　　针对目前住院医师手术技能培训的问题，很多单位和教师都做出了各自的尝试。查阅近年的国内文献，有几项研究专门对提高手术培训效果的方法进行了探讨，总结下来有三种思路。第一种思路：提高手术意识。同一个研究组的两篇文章专门探讨了手术意识培训的策略，但是文中的手术意识主要指手术的适应证、时机、方式等的选择，和具体技能关联不大。第二种思路：加强基本技能训练。赵宁等进行了两项研究，探讨外科住院医师基本技能训练的效果，这种培训对于单项操作技能的提高效果明显，特别适合在校学习的医学生。但是操作和手术是完全不同的，利用模拟人或模拟器具的训练无法替代在手术室进行的真实手术的培训。第三种思路：综合体系建设，固然有其全面而系统的优点，但是在前述大环境不改变的背景下，能发挥的作用很可能有限。

　　在外科住院医师规范化培训过程中，手术技能培训是相对薄弱的一个环节，存在一些问题，其原因既有宏观层面的，也有微观层面的，既有客观性因素，也有主观性因素。但是本文并未探讨可行的解决方案。下一步的研究可能需要直面存在的问题及其原因，或者从宏观体制机制调整做尝试，或者需要提出更加具体而有针对性的设想，从而提高外科住院医师手术技能培训的质量。

　　郭鹏，王畅，王建六，叶颖江，高杰，刘婧，朱凤雪，曾莉

　　北京大学人民医院