“练”字当头，探索适合中国国情的全科医师培养方法

　　编者按：全科医生在基本医疗卫生服务中发挥着重要作用。加快培养大批合格的全科医生，对于加强基层医疗卫生服务体系建设、建立分级诊疗制度具有重要意义。为培育适合中国国情的全科医生培养模式，2017年在中国医师协会的推动下，美国华人执业医师协会与武汉市普爱医院合作建立了国内首个中美全科医师规范化培训试点基地。该基地以胜任力教育为主的培训理念，以“练”代“学”的培养环境，在培养全科医生过程中发挥了重要的作用。

　　当前，中国正积极推动分级诊疗和家庭医生签约制度。拥有一支数量足够而又合格的全科医生队伍是这一制度得以实施的前提和保障。目前，全科住院医师规范化培训工作已在全国大力展开，但面临着巨大的困难和挑战。一方面，中国全科医师培训的任务极重。援引国家卫健委2018年提供的数据，中国在册全科医生现有数量约25万，缺口达到近50万。其中接受过正规全科住培的医生仅占一小部分。另一方面，各培训基地全科医师培训经验极其缺乏，处于缺经验、缺师资、缺对口培训科室的尴尬境地。受传统的专科医学观念的影响，全社会对全科医学“基石”作用的重要地位仍缺乏足够的认识和理解。

　　为了帮助提高中国全科医师规范化培养的水平，推动中美医学交流，在中国医师协会的推动下，美国华人执业医师协会（The Society of Chinese American Physician Entrepreneurs, SCAPE)与武汉市卫健委及医师协会合作，于2017年起在中国武汉市普爱医院建立了一个参照美国家庭医学和内科学住院医师培训体系，同时又结合了中国国情的全科医师规范化培训试点示范基地。期望借鉴国外已有经验，经中国培训基地实地检验及改进，总结归纳出一套适合中国国情的全科医师培训方法。

　　1   中美全科武汉合作项目简介

　　为更好地探索全科医师培养方式，中国医师协会与美国华人执业医师协会合作，计划性地选择了有代表性的城市综合医院—武汉市普爱医院，作为学习借鉴国际成熟经验并适应中国现有情况的全科住院医师规范化培训探索试点基地。该项目经中国医师协会、湖北省卫生计生委批准，由武汉市卫生计生委全面负责，武汉医师协会联络协调，武汉市普爱医院作为全科培训试点基地，于2017年7月正式招生运行。

　　美国华人执业医师协会全科规培顾问团队是由具有美国家庭医学或内科学医师资格（Board Certified)，有丰富的临床工作经验并正在临床工作的资深美籍华人执业医师组成。所有成员均接受过美国相关住院医师训练，平均在美行医时间超过15年，大多具有美国住院医师的培训经验。美国华人执业医师协会顾问团队以美国家庭医学和内科学住院医生培训标准为蓝本，根据实际情况负责组建基地的组织结构，制定包括培训方式、内容、培养目标及评估方法等在内的、全面的实施方案。顾问团队每月派驻专家顾问到试点基地进行为期一周的直接教学指导并每两周定期进行远程视频教学讲座。目前为止，先后已有14位美籍家庭科或大内科医师22次赴武汉试点基地教学，31位各专业专科医师完成了40余次教学讲座。

　　项目所在的武汉市普爱医院是一家有代表性的三级甲等综合医院，具备国家级住培基地资格，科室及教学师资团队相对齐全。该院之前没有全科医学科，但拥有综合老年病科（近百张床位）和一个社区卫生服务中心。试点基地教学人员主要以综合老年病科的师资为基础，吸收了社区卫生服务中心和内科为主的其他科室骨干师资力量。基地专门任命了一位综合科医生任基地主任来管理项目运行。日常教学以普爱医院内部教学师资为主，美国华人执业医师协会顾问团队通过每月定期派出驻院顾问和远程视频等方式协同实施教学。该项目每年招收20～25名医学院校本科毕业生。目前已有两届学员40余人在培。

　　2   基本理念：从“学”到“练”，以胜任力教育来培养可以独立行医的合格全科医生

　　和世界上其他国家相同，中国大范围开展住院医师规范化培训的目的，是培养一大批具备独立行医胜任力的、均质化的、高素质合格医生。具备临床胜任力的合格医生的具体标准是什么。美国是世界上最先开展住院医师规范化培训的国家。他们将胜任力（Competence）细分为六大核心能力（Six Core Competencies），简单来说分别是：

　　（1）医学知识（Medical Knowledge）；（2）行医能力（Patient Care）；（3）沟通能力（Communication Skills）；（4）日常学习和自我提高的能力（Practice-based  Learning and Improvement）；（5）整合利用系统资源的能力（Systems based  Practice）；（6）专业精神（Professionalism）。

　　可以看出，除了我们熟悉的医学知识以外，美国住院医师培训还特别强调了行医能力，以及相关的多种软能力（soft skills）。其中的医学知识部分主要在医学院阶段学习完成，而将医学知识真正转化为具体的行医能力，则要通过住培期间的临床实践来获得。

　　相对而言，中国现阶段主流的医学教育，重点在于医学知识的教授。而这一传统的医学教育及医生培养模式体现在住培中，是以“学”或“看”为主要方式，下级医生跟从上级医生学习并遵从指导，辅以出科考试完成对学习成果的评估，其着眼点重在医学知识的传授。单纯靠“学”或“看”能否有效获得现代合格医生应具备的除医学知识之外的多项行医能力？开现代医学教育先河的威廉●奥斯勒（William Osler）医生在二十世纪初就提出：“从临床实践中直接学习是最好的医学教育方法。”他认为，行医能力应是从病床旁学到，而不是从课堂、书本中得来（Medicine is learned by the bedside and not in the classroom. Let not your conceptions of the manifestations of disease come from words heard in the lecture room or read from the book）。比较中美两国医学院教育和之后的住院医师规范化培训，会发现一个显著的不同，那就是：美国医学生及住院医师教育特别强调“练”（practice）。美国医学生从三年级开始就以临床见习为主要学习方式，住院医师培训期间临床训练强度更是远远超过国内住培的平均训练水平。医学界普遍接受的共识是，只有通过在复杂临床实践中的反复锤炼，在身临其境的情况下才能有效培养、锻炼住院医师包括行医能力在内的多种核心胜任力。目前美国普遍实行的医学教育方式-胜任力培养模式就是基于这一共识，见表1。中美全科武汉合作项目在过去两年的实施过程中也尽力遵从这一理念。

　　3   如何在全科住培中实现胜任力教育：三大方面着手全面实现过渡

　　胜任力培养的重要性已经为国内医学界广泛接受。但目前普遍遇到的难题是如何才能系统有效地从传统教育模式过渡到胜任力培养模式。我们从中美全科住培试点项目的经验出发，认为在中国国情下要顺利过渡到以六大核心能力为目标的胜任力教育住培模式，应该从以下三大方面着手来推动转变：建立临床实践环境（Practice）,引进系统有针对性的教学方法（Training）、建立以考察核心能力为主的综合评估方式（Evaluation）,称为PTE三步法，见图1。

　　3.1   临床实践环境（Practice）

　　建立起以“练”代“学”的培养环境。基于胜任力教育的基本理念，大量严格的临床训练是培养胜任力的不二法门。必须建立起一个以“练”代“学”、以“练”促“学”的培养环境，让住培学员在这样的环境中能够身临其境地面对各种复杂临床情况，“迫使”他们去主动或被动应对，高强度地学习，从而大大提高培养效率。从一定意义上来说，成功建立起这样的培养环境，是实现胜任力教育的最关键一步。而从我们的实践来看，这也是面临困难最大的一步。

　　如何才能建立起这样的以“练”代“学”的培养环境，针对全科医学这一特殊学科，我们在中国武汉普爱医院试点的基础上，结合中国实际提出了六个方面的结构调整建议。

　　3.1.1   尽量以全科或大内科综合训练代替亚专科   分散轮转

　　医学是一门高度依赖综合思维的学科，全科医学尤其如此。遗憾的是，长期以来中国医学界高度亚专科化，作为在欧美最大最主要的临床科室-大内科，在国内反而从大多数三甲医院中消失了。相应的后果是专科思维代替了全科思维，综合临床思辨能力普遍退化。这一现状对于全科医学的发展非常不利。

　　当前国内全科住培的常见方式，是在十数个亚专科中分别轮转数周不等，这种分散轮转极不利于全科思维的养成。我们认为，以全科或大内科综合训练代替亚专科分散轮转是培养全科思维的必经之路，是建立合格的全科基地培养环境的最重要的环节之一。

　　令人鼓舞的是，这一情况现在正在得到相当程度的重视，也有了一定改善。全科医学科正作为住培基地的必有科室在各大医院快速建立。但同时，由于全科医学科在各基地建立时间尚短，病床数少，门诊量不足，病种较单一，师资不够健全，还不能完全独立承担全科规范化培训的任务。这一现象在中美项目中给我们带来了困扰，而且在全国范围内有普遍代表性。

　　针对这一现状，我们在中美项目中提出了一个折中替代方案，从内科中抽出常见病种较多的心内、呼吸、消化三个内科主要科室，与全科进行捆绑，成立全科住培核心科室，在一定程度上模拟综合内科，弥补全科病种少、师资弱的短板。在核心科室中采取小组制阶梯式培训形式，重复轮转。在其他亚专科的轮转以选修课的形式存在。我们相信，随着全科医学的发展壮大，这一过渡折中方式最终会被合格的全科综合训练所取代。

　　3.1.2   建立小组制，实现阶梯式培训

　　传统的临床轮转方式是平行轮转，住院医师在各亚专科分别轮转，整个培训期间始终处于医生链的基础端，没有机会接受“做医疗决定”的训练。而能够合理自信地做出包括诊断和治疗方案在内的医疗决定是成为能够独立行医的医生的最重要能力。很明显，传统平行轮转的学习方式不能提供足够的针对这一能力的培训。

　　我们在中美项目中以医疗小组作为培训基础单位，实现阶梯式立体轮转。一年级住培学员（R1）在小组中承担住院医师的角色，而由一名二或三年级住培学员（R2/3）担任小组的领导者，模拟主治医生的角色，见图2。训练高年级学员的综合医疗能力、领导力、教学能力和沟通能力等，使不同年级学员在反复轮转中能力得以递次螺旋式提高。

　　3.1.3   大力强化临床训练强度

　　相当的训练强度是十分必要的。中美项目要求住院医师从第一年起就开始管理患者，加大管理的患者数量。第一年住院医师要求直接管理6～8名患者。通过这种培训强度，使住院医师逐渐承担起与医生相匹配的责任，快速完成从学员向医生的心理转变。

　　3.1.4   建立住培基地管理机构

　　全科专业基地必须要有固定专职的管理人员来负责管理。我们设立了一名基地专职主任（Program Director），是基地的主要管理者；在重要亚专科设立教学副主任，协助主任负责各亚专科的教学；设立一名住院总医生（Chief Resident），从当年毕业的优秀住培生中遴选，任职1年，协助正副主任进行管理协调；同时设置一名行政教学秘书（Program Coordinator）负责行政事务的安排，见图3。

　　3.1.5   强化门诊训练

　　针对全科的工作特点，增加门诊培训时间，建立以住院医师应诊为主、带教老师把关的教练式门诊辅导方式。

　　3.1.6   建立导师制

　　为更好地跟踪了解学员的培训进展，为培训方案提供指导，我们从资深临床师资中挑选了一批带教老师，为每三名住院医师指定一名导师。导师要定期关注住院医师的培训进展和成长进度，每月进行评估，提供反馈意见和身心关怀，指导住院医师的职业规划。

　　3.2   训练方法（Training）

　　引进多种多样有针对性的教学方法。在建立起一个崇尚倡导以“练”促“学”的培养环境后，还要辅以系统的训练教学手段。以在大海中学习游泳为例，合适的培养环境就像大海，住院医师在真实的海洋中练习游泳，有效的教学方法就像教练和游泳圈，对住院医师起到指点、引导和保护的作用，帮助他们少走弯路，加快培养效率，提高成才率。

　　中美项目在过去两年中应对不同的核心能力采用了多种教学手段，目的是有针对性地对不同的核心能力重点强化训练，同时培养学员的思辨能力（Critical thinking skills），建立全科思维来代替专科思维。这些教学手段有的是已经过美国医学界的长期锤炼，有的是我们结合国情的创新，在国内试行过程中取得了较好效果。在这里先做以简单介绍，详细内容我们会在后续系列中做进一步讨论和介绍。

　　3.2.1   小组制教学查房（Attending Bedside Teaching Round）

　　与日常的治疗查房不同，小组制教学查房更多的是强调将管床住院医师小组推向前台。床旁教学活动紧密围绕住院医师医疗小组展开。管床住院医师不仅要汇报病情，而且要提出自己的诊断和治疗方案。带教老师根据住院医师的具体情况加以引导、纠正并对出现的知识点进行简短的教学讨论。实际上，每一个教学查房都是住院医师展示自己综合行医能力的过程，包括问诊、查体、口头病例汇报、病历书写、交流沟通、做鉴别诊断及治疗方案等。带教老师在这个过程中会对住院医师的各项核心能力有所了解，相应地做出指导和建议。更重要的是，同时还能引导、训练学员从合格医生的角度来完整地思考整体病情，从而达到“学会独立看病”的目的。

　　3.2.2   鉴别诊断分析会（Case Report）

　　六大核心能力中的行医能力，大致包含三方面内容：获取信息、鉴别诊断、实施治疗。而其中最核心的部分是鉴别诊断的能力，见图4。拥有能够从纷繁复杂的信息中快速准确做出鉴别诊断的能力，是判断是否为合格全科医生的最重要的标志之一。而要具备这样的能力，需要极强的思辨能力。我们采用了鉴别诊断分析会这一教学方法，就是专门针对培养鉴别诊断能力而设计的强化训练方式。

　　鉴别诊断分析会每周数次定期进行。由一名住院医师介绍病例，汇报主诉、病史、查体等基本信息，在不公布最终诊断结果的情况下，由参会住院医师按系统讨论鉴别诊断，逐层深化，按可能性大小列出鉴别诊断，带教老师或住院总医师进行点评。最终由汇报医生揭晓谜底，再系统介绍此病。

　　鉴别诊断分析会侧重鉴别诊断，训练思辨能力。由住院医师轮流主持汇报，很好地促进了他们的自主学习，同时又兼顾培养其教学能力，是重要的日常教学方式。

　　3.2.3   午间核心课程讲座（Core Didactic Curriculum Noon Conference）

　　每日午间一小时专题讲座。由内、外科及专科带教老师主持，介绍一个医学核心知识。讲座4次，常规化进行。要求3年内基本涵盖200种以上主要学科知识要点。

　　3.2.4   大讲座（Grand Round）

　　权威学者专家定期举行学术讲座，海外或外地学者专家则通过远程视频讲座的方式进行。主要介绍某一领域的最新进展或某一疾病最新综述。目的是形成常规的学术氛围，扩大学员视野，帮助他们了解世界水平的医学动向。

　　3.2.5   最新文献汇报（Journal Club）

　　是由带教老师指导，住院医师轮流组织的常规自学活动。从权威医学文献中选取有临床意义的文章，归纳提炼后由一名住院医师介绍给大家。目的是培养阅读文献的习惯，提高自主学习的能力，以便追踪医学最新进展。

　　3.2.6   其他教学形式

　　其他的教学方法包括医疗事故/死亡病例讨论（Morbidity & Mortality M&M）、门诊手术示教（Outpatient Procedural Training）、家庭医学测试分析（ABFM in training exam analysis）、模拟病人训练等等。

　　3.3   评估（Evaluation）

　　建立以考察核心能力为主的综合评估方式。为了评价住培的效果，合理的评估方式十分重要。而评估方式又会反过来影响培训效果。例如，当前住培的主流评估方式是科室轮转后的出科考试。无疑，这是一种客观的评估方法。然而通过试题来考试的形式主要考察的是对医学知识的掌握，而较少可能兼顾对其他能力的考察。换句话说，出科考试主要评估了六大核心能力中的一个能力-即医学知识，但不太适合考察其他诸项能力。出科考试作为单一评估方式的一个明显弊端是反向引导了住院医师在住培期间把复习考试作为通过评估的主要方法。很明显，这是同我们反复强调的以“练”代“学”、以“练”促“学”的基本理念相矛盾。

　　在中美项目中，我们改进了评估体系，从以出科考试为主的单一评估向以核心能力为导向的综合评估进行转变，见图5。综合评估是以360度评估为主，其他方法例如迷你临床演练评估（Mini-CEXs）和临床知识考试（In-service examination）为辅的评估方法，目的是改变当前以复习考试为导向的考核方式，转而为强调临床实践，强调提高核心能力为导向的综合能力评估方式。

　　综上所述，我们从建立临床实践环境、系统引进有针对性的教学方法、建立以考察核心能力为主的综合评估方式这三个方面着手，建立起了一套以胜任力为导向的全科医师培训系统。令人欣喜的是，这一系统在武汉试点的两年时间里，使在培学员的整体素质有了显著提高。今后我们将在后续文章中重点对小组制阶梯式培养模式、教学方法、导师制和综合评估系统等做进一步详细介绍。

　　致谢：感谢武汉普爱医院中美全科基地全体同事。感谢美国华人执业医师协会赴武汉教学团队14位同仁及远程视频教学团队31位美籍医师的大力合作。感谢美国阿拉巴马州陈雄鹰医生对本文的修改意见。

　　杨乔欣¹，陈枫²，郑大卫³，邹武松⁴，胡显锋⁴，刘玲⁴

　　1.波士顿医疗联盟内科

　　2.俄亥俄州医生集团内科

　　3.大卫医疗集团家庭科

　　4. 普爱医院全科医学科

　　(转自《中国毕业后医学教育》杂志