从临床到影像对慢性阻塞性肺病的认识

时间如梭、岁月如歌，三年的住院医师规范化培训如白驹过隙，转眼间已到了尾声，影像科成为我住培的最后一站。而这最后一个月的学习，让我感触颇多。作为一名内科医生，我已轮完了内科的各个科室，接触到了多种内科疾病，对影像报告也不陌生。医学影像学对现代医学的重要性我有所了解，但习惯于内科思维的我对其体会并不深。放射科一个月的轮转学习让我深切体会到了医学影像学的重要性，掌握影像学知识对临床诊疗技能的提高的确大有裨益。

五月初我到影像科报道，随着入科教育、工作流程熟悉、学习任务分配和指定带教老师等一系列前期工作结束后，我们开始了影像科的正式工作。一切都是那么熟悉而又陌生——熟悉的是流程，陌生的是这初来乍到的环境和完全陌生的专业领域。幸好放射科老师们都很热情和风趣，才让自己觉得没有那么突兀。

之前的轮转培训使我对影像报告并不陌生，但真正到写报告时候，面对海量的黑白图像，我一下子还是无从下手。解剖有些忘了、断层图像看起来也不习惯、正常和异常密度一会就混淆了。好在放射科教学团队知道我们非影像专业在影像科学习的困境，专门制定了适合我们的分层次教学计划，我觉得还是很有帮助的。真正让我见识影像医学魅力的是我的个体化学习方向——慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的影像学诊断。教学主任根据我们的学历和年级有不同的要求，研究生学历的住培生要求比较高，会额外分配难度稍高的任务。对于本科学历的我，主任建议在学有余力的情况下，选择一个临床问题利用一个月的时间好好探索它的影像学表现。由于在呼吸科轮转时候对COPD比较感兴趣，而且我们基层医院COPD的患者也比较多，所以我就决定在完成培训任务的同时往这个方向上深入学习。

COPD是呼吸科常见病，发病率和致死率均很高。临床上遇到的患者多是COPD急性加重期来院就诊的，肺功能检查是评估该类患者状况的最主要方法，FEV1/FVC<70%即可确认存在不可逆的气流受阻，然后根据FEV1占预计值的百分比进行功能分级。但是很多急性期患者对肺功能检查耐受性和依从性差，常常难以配合检查，而胸部CT能直观、便捷、客观显示肺组织破坏、气道病变和血管病变等，有助于明确肺部感染的范围和程度，所以常用于COPD患者急性期的评估。通过学习后，我发现临床医师单从影像报告可获得的信息严重不足，该病的诸多细微病变均可在高分辨率CT上显示，但影像科习惯将一些表现体现在影像描述中，而诊断结论相对固定和笼统。我之前以为COPD的各种临床表现CT并无法完全显示，但是经过研究高分辨率CT后，我发现CT可显示的COPD信息量实在是太大了：①桶状胸，CT即表现为胸廓前后径扩大，轻微的胸廓前后径扩大即提示早期的肺气肿等并发症；②慢性支气管炎：可明确显示支气管壁增厚，管腔不同程度的狭窄或扩张，肺纹理扭曲等，严重患者可呈现“轨道征”；③肺气肿：表现为肺组织密度低而不均匀，肋间隙增宽，小血管影稀疏、细小、胸膜下区常可见肺大泡影，肺间质纤维化者可见弥漫性网状影；④肺动脉高压：主肺动脉和左右肺动脉主干增粗，管腔扩大（肺主动脉内径大于30mm），可见右心室扩大等；⑤“剑鞘状”气管，该征象即气管左右径变短而前后径变长，呈现剑鞘状，是肺部吸气受阻特征性的影像学征象，诊断COPD的准确率非常高。以上要点CT上利用定量评估技术，能够准确的评估，而且与支气管镜、PFT指标的相关性较好。胸部CT根据肺气肿程度、气管壁增厚程度，将COPD分为A型、E型、M型，对临床选择COPD患者干预措施有非常重要的作用。这些影像学信息若没有经过放射科老师的指导，很难看出细节上的差别，而且这些信息从影像科的诊断报告上是难以体现出来。

因此在COPD的影像学诊断上，我深感收获满满，通过一个月的学习，对COPD有了更清晰和全面的认识，深切感受到从临床到影像再到临床的质的飞跃，尤其是“剑鞘状气管”、主肺动脉直径比例、肺淤血、肺充血、肺气肿与无效气腔、毁损肺、支气管壁增厚等影像术语，让我明白了影像医学的博大精深，优秀放射科医生成长的高强度要求。他们不仅需要精湛的技术、敏锐的眼睛，同时需要扎实的临床基本功。临床医生需要与放射科医生更多地交流沟通，才能获得更多影像诊断报告以外的宝贵信息，才能更全面了解患者的病情，从而让患者接受更合理的治疗。

一个月的时间着实有点匆忙，影像知识的学习可能也只能是九牛一毛，不过我觉得非常充实，通过影像学诊断报告书写训练，每日早交班时疑难典型病例分析讨论，还有各种小讲课，教学阅片及老师们随时的点拨答疑，使我收获满满，这对于我今后的执医生涯也是一段宝贵的经历。

                                           2016级内科专业：励红光

                                            放射科指导老师：李 强