见微知著，格物致知

2019年5-6月，在肾内科轮转。如往常一样，入科第一天进行入科教育，在郭敏老师的讲解下，明确了肾内科规培学习期间应该掌握的内容、遵守的纪律，当然更有做医生的道德准则。入科教育，规培两年来一直不变，认真且严谨。

有明确的学习目标和方向，又有两年来的经验积累，被分配老师后，轻车熟路，很快的就投入到了临床工作中：熟悉自己的病人，接收新病人、问病史、写病历、思考学习老师下的医嘱、记录病情变化、记病程。

很荣幸被分配到一个乐观开朗并有些大大咧咧的老师---林静老师身边学习。查房，临床医生每天必不可少的内容，林静老师的查房和带教是很细致的，对学生，从疾病的诱因、发病机制到诊断与治疗，每一个环节的讲解都很详尽规范，很佩服林老师如此扎实的理论基础；对病人，林老师用通俗的语言讲解为什么会得这种病，这种病的预后怎么样，病人需要注意什么、配合什么，这也是病人最常见的疑问和最关心的问题。查房之余，林老师更多的是讲解常见肾脏疾病的诊疗方法与临床诊断思维，老师做过学生，当然知道这个阶段的我们最需要什么。这在第一个夜班便很好的体现了出来，——讲授肾内科常用的诊断思维四部曲：1.是不是肾脏疾病；2.归类临床综合征；3.鉴别原发性还是继发性，4.明确肾脏病理。

开朗乐观也可以是一个科室的氛围，肾内科给我的感觉是自然而开朗的，不压抑的，在这种氛围中学习很舒服。下面就来说一说这种氛围的主导者，科室主任—杜跃亮主任。很荣幸，在规培期间就聆听过杜主任关于如何培养临床思维的大课，感觉杜主任是非常前沿且严谨的。第一次主任大查房除了记住杜主任提问的、老师强调过的临床理论知识，以及主任指导的整体观念治疗方式，更记住了一句杜主任的老师教导过的而又经过杜主任传授给我们的一句话——外科医生，讲究娴熟的技巧；内科医生，注重灵活的思维。细细思考，渐有受益。

当然实践是检验真理的唯一标准，于是乎，偶然的，在又一次跟随主任大查房中，遇到了一个疑难病例，一个“肾功能异常、消化道出血、肠套叠术后”的老年男性患者，常规临床治疗后无明显改善。在大查房中，杜跃亮主任耐心细致对患者进行问诊和全身查体，从而注意到一个细节：患者双下肢对称性紫癜，在详细的追问病史后（发病前患者有过敏史），与管床医生郭伟杰老师沟通病情，考虑到患者皮肤、腹部、肾脏等多系统损害，结合医学理论知识、体征、实验室检查等，在鉴别诊断基础上，应用整体逻辑思维，杜主任果断修改诊断为“过敏性紫癜”，高度怀疑合并“紫癜性肾炎、腹型紫癜”等严重并发症。完善相关检查后，试给予足量激素治疗，果不其然，患者的病情在第二、第三天就有了明显的改善：双下肢紫癜消失，腹痛与便血消失，肾功能改善，并且很快的好转、出院，最终证明了杜主任的判断。科室上下对杜主任的诊疗思维非常佩服，我想这不仅仅说明了细节决定成败，更是见微知著、灵活思维的最完美体现与运用。理论知识与临床操作技能虽说需要积累，但也总能一时的临阵磨枪，但临床思维的培养却需要及时的感悟、不断的积累，如水滴石穿，实获益良多。

积硅步，至千里；积小流，成江海。在肾内科做规培医生两个月，让我明白了内科疾病的诊疗思路：结合问诊、查体、实验室辅助检查，运用所学知识和所积累经验，依靠规范的临床思维，得出初步诊断，注重医患沟通和人文关怀，制定详尽的诊疗计划，并不断印证和修正，直至患者恢复健康或者达到最好诊疗结果。见微而知著，格物而致知，肾内科规培是三年规培生涯的一小步，却是以后职业生涯的一大步。以后虽然路远且长，我会把所学所悟，不断运用于临床实践中，坚定而认真的走下去。百炼成钢，我相信曙光一定在前。

                         作 者： 漯河市中心医院住培学员、李 杭

                         本文指导老师：杜 跃 亮