多学科交流Team

复旦大学附属华山医院住院医师规范化培训学员联盟系列活动

              多学科交流Team|HOW TO HANDLE DIFFICULT PATIENTS（笔记）

一、什么是困难的病人？

指那些妨碍医生与其建立正常医患关系的患者

· 引起负面反应：负面反应与性格、经历及偏见有关；正确面对负面反应

·医生负面情绪：自我导向的消极想法：不充分或绝望；巨大的挫败感，关于病人的负面想法：影响病人健康；认知扭曲，进而导致消极行为：粗鲁、讽刺、漠不关心，使用物理或化学抑制方式的，止痛药；医患之间错误的交流；患者提出诉讼、医生同事之间

·影响诊室工作

·人际交往能力

二、医患关系损害原因

患者：患者本身问题。

医生：沟通不足；先入为主的观念；未提供充分的信息。

诊室：充满干扰、频繁中断；紧迫感、时间限制；医生和患者的不适体验。

三、困难病人的常见人格障碍

1.边缘型人格障碍：担心被抛弃；两极化；人际关系、自我形象、情绪不稳定，伴有典型的冲动行为。反复自伤。

2.反社会型人格障碍：无视和危害他人的权利，不尊重事实；冲动；不负责任；没有内疚，对他人漠不关心、虐待。

3.依赖型人格障碍：极度需要被关爱，从而导致极端顺从、依赖行为，害怕分离，怕被遗弃无助和崩溃。

4.偏执型人格障碍：广泛的猜疑和嫉妒的不信任， 敏感、记仇；与现实不相称好斗。顽固维护权益；“阴谋论”。

5.表演型人格障碍：过分的情感和夸张的言行吸引他人注意，戏剧化、暗示。

6.自恋型人格障碍：自大、需要被人崇拜、缺少共情，需要特权化。

四、困难病人的分类管理

对于以上病人的人格特征可分类为以下四种“困难病人”，并分别给与不同的分类管理：

1.依赖型病人：极度需要关心；运用无助感和吸引力；医生一开始感觉特殊（“你是我遇到得最好的医师”），但最终精疲力竭和沮丧；当最终被拒绝的时候，患者增加需求。

管理策略：把病人的需要当作一个症状；支持病人但是要限制病人的期待值；可能需要危机干预；始终找一个合适的医生看病。

2.权威型病人：因为担心失去权力；威逼利诱；医生感到被威胁、生气、不适；病人有起诉医院的可能。“我一定要。。。如果你不满足我，我就。。。。”

管理策略：保证给予好的照顾，但是拒绝不合理的需求；让病人在合理的治疗方案中选择；避免权力斗争

3.难治型病人：情感上有无法满足的需求，会反复找医生、反复抱怨、没有治愈的希望；医生感到沮丧、生气、但是害怕悲观主义遗漏关键疾病；病人陷入“帮我，但是什么都帮不了我”的死循环  多次求诊拼命寻求帮助；

管理策略：从其他的复杂的病人中筛选出她们，然后正确处理警惕认知歪曲，导致遗漏了关键疾病；帮助病人，并设定合理的期待   

4.自毁型病人：不会主动需求协助，但会多次因对问题的忽视和自损行为而被送进急诊。无视自己的健康，反复因严重的疾病就诊；总是自伤，否认自己有病；医生感到沮丧、无助、愤怒、为希望病人自杀成功而内疚。“我没有病，不需要帮助” ，容易在治疗早期死亡。

管理策略：提供适当的药物治疗；学会处理自己对病人的消极的虚无的反应；警惕（医生自己的）抑郁、精神症状传递。

面对“困难病人”的Tip：

1.安全第一；

2.与患者保持一定距离

3.条件允许，离开公共场所，与患者或家属在安静的地方进行交流

4.尽量给患者提供座位

5.注意使用恰当的语调、语速和音量来平复患者的情绪

6.让患者尽可能地发泄怒气，不要打断他们。

7.对患者的痛苦情绪作出回应

8.表达歉意。

9.使用共情。包括使用口头语言和肢体语言

10.切合实际地说明发生的情况以及你将会努力去解决问题

11.不要采取防守姿态或使用尖刻的话语

12.不要受对方语调、语速或肢体语言的影响

13.告诉一个情绪激动或生气的人“镇静下来”，而不是“不要担心”

14.不要非难你的同事

15.如果你感觉控制不住自己的情绪，可以暂且离开

16.面对被威胁投诉，不要产生戒备心理，也不应结束谈话，而是应当尽量敞开心扉，真诚地与患者或家属进行交谈

17.投诉，道歉与解释，一切都没那么难

回到开头所提到的2个病例：

1.医患之间的距离，是否留下自己的私人电话就可以时刻帮助到对方？

医患关系存在于非常特殊的环境下（医院），一旦脱离该环境，医患关系和医疗行为也因而无法得到保障。

2.对于有传染病患者的自伤行为，我们怎么样帮助他们又保护自己？

帮助患者时也要考虑到自身的职业安全。

提问：

1.当有一个病人跪在你的诊室门口央求你为其加号，怎么说会比较合适？

在真的无法加号的情况下，应该明确无误地告知患者，这样做已经超过了自己的职责范围，并且可以给其提供几个选项，包括：可以尝试挂其他医生的号，或者第二天一早再来挂号，这样会对他的疾病判断本身也更有好处。

2.患者反复担心药物的副作用而不愿服药，怎么办？

一般情况下，除了告知患者以外，还可以告知家属一起督促患者服药，如果患者和家属都不愿意遵医嘱，也不必过分强求。

                                                                                                                                柳叶、胡月