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上海市
时间：2019-09-20 09:17 来源：上海市 作者： 阮巧林 通讯员：任羿诚
中美医学院校教育体系比较
——参加哈佛医学院医学教育培训项目后的思考
医学教育是医学的未来。东西方医学教育方面有着较大的差异，但是笔者一直以为无论是哪种教育方式，其实都有各自的优缺点，也都曾培养出非常优秀的医生，孰优孰劣不可一概而论。美国的医学教育是西方医学教育的典型代表，也是一种比较成功的富有特色的医学教育模式。国际顶级的哈佛医学院无疑是其中翘楚，引领着世界医学和医学教育的前沿发展。2019年2月至8月，我非常有幸参加了为期半年的“哈佛医学院医学教育学者培训项目”（Harvard Medical School's Training to Teachers China Program，简称T2T项目），因此得以近距离接触哈佛医学院的医学教育体系。加之笔者是从复旦大学上海医学院八年制毕业的，因此对中美两个顶级医学院的医学教育体系的差异也有更深的体会。这里主要讲讲我所感受到的两种医学体系的差异。他山之石可攻玉，总体来说哈佛医学院的医学教育代表了现代医学教育发展的一个趋势，有相当多的亮点值得我们学习和借鉴。
首先简单介绍下T2T项目，这个项目是哈佛医学院第一次在中国举办，邀请北京协和医学院和复旦大学上海医学院两所国内顶尖的医学院参加。项目的负责人之一是一位华侨，她从协和毕业后在哈佛大学医学院附属的Brigham and Women’s Hospital肾内科工作，她可以说是受益于中美两大医学教育体系培养的“幸运者”，因此对这个项目的设计可能有特别的发言权。项目通过为期6个月的高强度的学习，包括上海和波士顿的两次workshop，8个模块课程，2组团队作业，1个毕业课题设计（capstone project），比较系统的阐释了哈佛医学院的教学体系和教学理念。
整合式医学教育课程和早期临床接触
国内医学院也一直有发展“整合式医学教育课程“的声音，但是目前还没有非常成功的案例。国内的绝大部分医学院校仍是传统的“三段式“教学，也就是通识教育-医学基础课程教育-临床医学教育，看似循序渐进，但是也存在弊端。比如不同阶段的教学是相对独立的，同一阶段不同的课程之间也是相对独立的，由一门一门单独的课程组成。这种设计带来的问题是医学生在学习临床医学的时候不记得前面基础医学的部分，比如在学神经内科的时候还需要去回顾神经系统解剖学的知识，而在学习基础医学的时候又常常陷入死记硬背中，无法学以致用，记忆和理解不能深入；另一个重要的问题就是内容重复，独立的课程导致学习的知识点可能重复，比如我们在学习内科学和外科学都会有水电解质紊乱相关的内容。“三段式”教学不利于医学生形成系统的认识，也在一定程度上加重了医学生的学习负担。
哈佛医学院从1985年开始采纳了New
Pathway（新途径）课程，当时课程已经逐渐过渡向“采取以器官系统为基础，以问题为中心相结合”的课程模式。2006年开始推行更加整合的课程设计，2015年又再次进行了优化和革新。
哈佛医学院目前推行的是以“功能为基础“的教学模式，注重学科之间的联系，遵循的是“学-用-教”的模式。我们可以看到医学基础和医学临床教学是整合在一起的，从学习医学的基础构建模块开始，包括解剖学、组织学、生物化学、分子和细胞生物学的基础知识，遗传学，免疫学和药理学简介，社会和人口科学（包括循证医学、伦理学、流行病学、人口健康学、社会医学、职业素养课）。基于器官系统的模块侧重于每个器官系统的结构和功能、正常和异常过程，是基础和社会科学课程相结合的纵向临床课程，其中内稳态I即有氧代谢：呼吸系统、心血管系统和血液系统；内稳态II包括食物、水、矿物质代谢、内平衡（胃肠、肾、内分泌/生殖）；第2学年上学期的课程包括意识和行为课程，包括意识、脑、行为和发育。在此期间，学生很早就开始了医学实践，同时整合了医学人文的内容。
紧接着是见习过渡阶段，主要涉及查体、操作、读片、临床思维、伦理分析和临床情景模拟。后续就是长达12个月的整合性临床实践过程——主要临床经验（PCE）。PCE主要在一个医院开展，包括持续4-12周多学科的临床实践，并辅以纵向多学科课程。PCE后阶段是强化的临床学习和学术设计（scholarly research projects），也包括医学讲座、亚专科的实习、选修课、领导力培养、带教低年级实习同学等，一直延续到第4学年毕业。在这个阶段为医学生发现自己的医学兴趣领域做准备。
对比国内的医学教育课程，就会发现哈佛医学课程的设计虽然也是循序渐进的，但是基础医学、临床医学和医学实践是紧密融合的，而且学生接触临床的比国内学生更早、更多。除去通识教育1年（复旦大学上海医学院八年制医学生是2年），国内基础医学的教学一般2学年，第4学年开始系统的临床医学课程，主要课程会有示教和见习，医学生开始接触病人。但是这个阶段还是以讲课、问诊、查体为主的，对临床思维的训练和医生患者共沟通方面的实践机会不多。第5学年才开始实习，但是很多（临床五年制）医学生面临着继续升学的压力，临床实习很可能在备战研究生考试中荒废。所以常常会出现医学本科毕业的学生对临床仍然是非常迷茫的状态，甚至连基本的血压测量都不会。一个学了5年甚至8年的医学生直到住院医师规范化培训阶段才开始真正接触临床，往往无法胜任住院医师的工作，失去了最佳的临床学习机会。花费了更长的时间，却没有取得更好的医学教育的效果，的确是令人惋惜的。
注重教学方法和评估反馈
在T2T的课程中，第一个模块就是成人教育理论。理论学的内容是枯燥的，但这是哈佛医学教育课程设计和教学方法设计的基础。因为成人跟儿童的学习是很不同的，成人有更强的主动学习的需要，有不同的社会经验，学习的目的性也更强。哈佛医学教育基于成人的这些学习特点，采用基于问题的学习（problem based learning，PBL）、基于病例的协作学习（case-based collaborative learning，CBCL) 、小组化教学（small group teaching，team based learning）、翻转课堂（flipped classroom）、基于能力的医学教育（competency
based medical education）、情景模拟学习（simulation based
learning）等等形式多样的教学方法。这些教学方法诞生于成人教育理论，形成了成熟实践体系，针对不同的学习内容而设置，以学习者为中心，注重培养医学生团队协作、批判性思维和终身学习的能力。
不同于传统的期末笔试，哈佛医学院对学生的评价很多是形成性的，注重即时的反馈，重在帮助学生提高，而不是筛选最优秀的学生。医学生们往往也会非常主动地向老师“索要”对他们的评价，以便及时调整自己，在不足的方面所有提高。
目前国内的医学教育绝大部分课程采用的是医学讲座和期末考试的方法。虽然有临床的大牛对着课程PPT给医学生滔滔不绝的讲授医学知识，但是学生们仅仅就是被动接受知识，连课堂互动的机会都很少，参与感很低，这种教学方法与初中和高中的课堂教学方法无异。得益于上海医学院的努力和创新，笔者得以在医学生阶段接触了PBL课程，也是我印象最深的一门课程。这个课程是小班化模式授课的，从临床病例的问题入手，整合了基础和临床，医学人文的内容，课程的理念跟哈佛的教学理念比较接近。但是，PBL只是国内引进的整合式教育的一片小小的试验田，至今还未成为医学教育的主流。现在翻转课堂、情景模拟教学也越来越被国内教育者的重视，也有越来越多的医学院采用OSCE (The Objective Structured Clinical Examination)进行医学生考核，希望能够在国内得到进一步发展和实践，革新我们的医学教学课堂。
当然，这样的医学教育改革会面临极大的挑战，其中之一就是教学的师资力量。国内医生临床工作的已经满负荷，似乎没有更多的精力全身心地投入到医学教育中，改革前也需要对这些教师进行培训，达到教学的一致性。另外，先进的医学方法常常是基于小班化的教学小组教学，但是国内医学院每年招收的人数越来越多，以复旦大学上海医学院为例，每年招收的八年制医学生大约130余人，五年制医学生200余人，而2018年哈佛医学院的入学人数为165人，其中仅135人进入New
pathway的培养体系。国内庞大的医学生人数也给教学改革带来阻力，可能只能从小范围内进行试点。
哈佛医学院T2T项目是中国医学教育者借鉴国外先进医学教育体系的一个窗口。中国的医学教育也在不断探索未来的道路，整合式的医学教育将是发展趋势，更早的临床接触让医学生更好的将基础和临床融合；告别传统的讲课式教学方法，革新医学生课堂和评价体系，更加注重学生的团队协作、批判性思维和终身学习的能力，可能是未来培养医学人才的方向。
复旦大学附属华山医院住院医师规范化培训内 科基地 2015级学员
阮巧林
专科医师规范化培训感染科基地 20 1 7级学员
