华山医院住培联盟组织的多学科交流Team---突发晕厥的应急处理方案

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                                           突发晕厥的应急处理方案

AID

2019年9月25日，华山医院住培基地学员联盟-多学科交流Team邀请了急诊科主治医师顾树程为大家讲解院内外突发晕厥的急救处理方案，顾医生结合急诊的接诊病例及最新指南，简明扼要地讲述了晕厥的诊治要点。

特别整理如下，供大家参考学习。

01

 定义 

晕 厥：一过性广泛性脑灌注不足或缺氧导致的短暂性意识丧失（Transient loss of consciousness, TLOC），特点是发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。发作时因肌张力降低、不能维持正常体位而猝然倒地。晕厥发作前可有先兆症状，如黑朦、乏力、出汗等。

 

02

 要点 

要点1

明确是否为晕厥？——意识丧失鉴别：

 

晕厥（Syncope）： 点状的意识丧失，发生迅速且可自行恢复

眩晕（Coma）：   自身的位置觉、感觉障碍

昏迷（Unconscious）：线状的严重意识丧失，持续时间长，多无法自行恢复

 

 

【晕厥发作特点】

1、典型的晕厥，意识丧失时间很少超过20-30秒

2、前驱期：部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状

3、恢复期：发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状

4、晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长

 

 

顾医生指出，晕厥诊治过程中，切勿忽视日常生活中习以为常的一些情境性因素所致晕厥，如咳嗽、打喷嚏、运动后、餐后、排尿后，针对这类晕厥，详尽的病史采集及重要的鉴别诊断检查是诊断的关键。

 

要点2

能否确定晕厥的原因？

1、在任何背景下，反射性晕厥是最常见病因

2、反射性晕厥是年轻人最常见原因

3、心源性晕厥是第二位的常见原因，危险性最高、预后最差

4、住院老年患者心源性晕厥发病率较高

5、体位性低血压所致晕厥多见于老年人，＜40岁罕见

6、非晕厥状态易被误诊为晕厥（癫痫、代谢异常、中毒等）

 

【病史询问的重点】

1、晕厥时的处境

a）姿势(坐或站)，动作(休息、变换姿势、正在或运动后、正在或刚小便完、大便、咳嗽或吞咽)

b）促发因素(拥挤或温暖的地方，长时间站立，餐后) 及事件(害怕、剧痛、颈部转动)

2、晕厥前期

a）恶心、呕吐、腹部不适

b）畏寒、流汗

c）先兆

d）颈或肩部酸痛、胸闷或胸痛

e）视力模糊

3、晕厥时（询问周围目击者）

a）倒下的方式(暴跌或跪下)

b）肤色(苍白、发绀、躁热)

c）失神期长短

d）呼吸状态

e）抽搐及持续时间

f）抽搐发生时与跌倒的关系

g）咬舌

5、晕厥后期

a）恶心、呕吐

b）流汗、感觉冷

c）神智混淆

d）受伤

e）胸痛

f）心悸

g）大小便失禁

6、发病前疾病背景

a）猝死家族史、先天性心律失常

b）心脏病史

c）神经科病史（癫痫、帕金森病）

d）代谢性疾病（糖尿病等）

e）药物史（抗高血压、抗心绞痛、抗忧郁症药物、抗心率不整、利尿及QT延长药物）

f）反复发作晕厥的病史

 

 

【特异性临床表现】

1、神经介导性晕厥

a）无心脏病史

b）晕厥的病史长

c）在令人不快的光，声，气味和疼痛后发生

d）长时间站立或拥挤，热的地方

e）晕厥伴恶心、呕吐

f）进餐时或餐后消化时

g）转头时，颈动脉窦受压

h）劳累后

2、体位性低血压引起晕厥

a）站立后

b）餐后

c）与开始应用可以降低血压的药物或改变药物剂量有关

d）长时间站立特别是在拥挤，热的地方

e）具有自主神经疾病或帕金森病

f）劳累后

3、心源性晕厥

a）严重器质性心脏病的表现

b）劳力时或平卧时

c）发作前有心悸或伴有胸痛

d）猝死的家族史

 

【体格检查】

立卧位血压；心脏体检；基本的神经系统检查寻找有无局灶性功能缺损

 

【辅助检查】

常规检查：血常规、电解质、血糖、心电图检查

可选择的检查：心超、动态心电图、动态血压监测、动态事件记录器、植入式事件记录器、直立倾斜实验、电生理检查、神经系统检查（自主神经功能检查、脑电图、眼动脉血流描记、颈动脉超声、经颅多普勒、头颅CT、头颅MRI）、内分泌检查（血清质谱检测、尿甲氧基肾上腺素）、其他心内科专科检查（运动平板试验、冠脉造影）

 

【鉴别诊断】

1、 TIA

a）颈动脉（前循环）相关的TIA不引起T-LOC

b）椎动脉系统引起的TIA可导致T-LOC，但总有定位体征，通常是肢体无力、步态和肢体的共济失调、眼球运动失调和口咽功能失调

c）临床实践中，一般TIA有神经系统定位体征而无意识丧失，而晕厥恰恰相反

2、癫痫

要点3

是否为高危患者？

危险分层的临床意义：因病因不同，晕厥可能预后良好，也可能威及生命，危险分层对指导治疗和减少复发与死亡都非常重要。短期预后主要取决于晕厥的病因和潜在疾病急性期的可逆性；心源性和终末期疾病的长期预后则取决于治疗的有效性和潜在疾病的严重程度和进展速度。

晕厥的短期危险因素

 

【急诊管理原则】

 

接诊注意要点：生命体征的评估/监测！

血压、心率、心律、氧饱和度、体温、血糖

 

1、识别有威胁生命的疾病并收入院（尤其谨防急性心血管事件：心律失常、肺栓塞、主动脉夹层!!!）

2、识别低危患者，可能让他们离院并以后在晕厥专科就诊

3、识别不需进一步诊断和治疗的患者

4、对初步评估不能得出结论的患者进一步检查

 

03

 病例分析 

Case1

男性，59岁，1小时内晕厥2次

生命体征：SpO2：95%，BP：96/57mmHg，HR：40bpm，RR：20次/分

ECG（基于测得异常心率）：下壁急性心肌梗死、三度房室传导阻滞

病史：近期活动后、劳累后有胸痛发作史

心内科急诊PCI：右冠状动脉近端全闭塞

明确病因：心源性晕厥-心肌梗死

 

Case2

女性，81岁，1天内晕厥2次

生命体征：SpO2：92%（吸氧2L/min），BP：130/100mmHg，HR：120bpm，RR：24次/分

 

ECG（基于测得异常心率）：窦性心动过速，HR：120bpm

血气分析（基于异常氧饱和度）：pH：7.385，PaO2：8.28KPa，PaCO2：3.69KPa，SpO2：91.9%

病史：高龄女性，活动后出现晕厥，近期有至俄罗斯旅行长旅途飞机乘坐史

肺动脉CTA（基于患者病史）：左肺动脉主干及右肺动脉分支血管内见血栓

明确病因：  心源性-肺动脉栓塞