在哈佛学习医学教育的收获与启迪

            在哈佛学习医学教育的收获与启迪

                                尹波

中国有重视教育的传统，举世皆知。中国传统教育强调师承，自孔子起，多位学生日常环伺老师周围，甚至衣食住行皆伴同，老师通过言行举止对学生进行：传道、授业、解惑。这种教学方式，对中国几千年文明的学术门派、价值观的奠基与传承起了关键作用。同理，中医传统的教育大多也是采用这种模式，甚至近代西医教育也不可避免受其影响。

2019年2月至8月，笔者作为全国优秀住院医师带教老师，被复旦大学附属华山医院推荐，并经过选拔，参加了首期哈佛医学院医学教育学者培训项目（Training to Teachers-China，T2T），经过6个多月的学习，取得一些感悟。《把时间当作朋友》一书中反复强调，学习没有固定的模式，也没有方法论。因此，本文无意对中美的医学教育比较优劣，毕竟文化基础不同，仅提出自己所见、所思。

医学生第二年就进临床间断实习，激发学生的好奇心和求知欲

自进入这个班级学习以来，被五花八门的教学名词冲击地遍体鳞伤。笔者是上世纪90年代中期读的大学，基本上接受的都是一个大班（100人左右）在一起，听老师在课堂上不停地讲解，学生在教室里单向接受的方式，类似于观看视频。但自从进入该项目学习以后，除了熟知的LBP教学以外，诸如：翻转课堂、模拟教学、认知模式、人工智能教学等方法不断冲击自己的现有知识结构。这些方法，虽然学起来不难，但是如何组合形成一套完整的教学体系就相对困难。哈佛大学对学生的表现有一套精准的反馈量表，这种量表针对临床技能、医患沟通、基础知识进行精准评估，并对学生的表现及时反馈，发现问题，精准分析并纠正。

所有课程设计均让学生充分参加讨论后决定。例如发现传统的模式是先在学校读书，然后去医院实习，这就让学生读书的时候，不知道哪些基础知识是临床的重点，产生理论知识与实践脱钩的情况。因此，与学生充分讨论后，他们改革了课程设置，让医学生第二年就进入临床间断实习，学生可以知道哪些基础知识是临床必须掌握的知识，然后激发学生的好奇心和求知欲，再回到学校学习基础知识，把“要我学”改为“我要学”。

哈佛的具体课程设计充分体现了精细与精准。哈佛医学院的课程讲授的流程多为：先让学生预先学习，然后分小组讨论，老师进行讲解，测试学习成果，最后老师及时反馈学生学习中的问题。他们研究发现这种“翻转课堂”的模式明显提高了学生的学习效果。这其中，小组的数量，小组内学生的数量，老师反馈学生成绩的时间点都有精细的要求。整体的课程设计是以培养学生的胜任能力为目标。其评估量表非常客观与详实，对学生的基础知识、临床操作能力、沟通能力、医疗环境中的领导能力进行充分考量，特别是对学习困难的学生提供有针对性的指导，力求胜任临床工作。

欧美其它国家也类似，例如英国华威大学，如果学生考试提出自己阅读困难，在考试的时候必须给这个学生延长考试时间。同时，哈佛大学对医学生的招生也是非常谨慎，堪称精英教育。哈佛每年招生165名临床医学学生，35名牙科医生，另外还有36名与麻省理工学院联合招生的计算机相关的学生。学生数量少，也保证了精品培养，每个学生提供3名指导老师，为学生的专业知识、职业选择、社会心理等提供指导。就是这每年200多位学生，让哈佛医学院历史上出现了15位诺贝尔奖获得者。

教师的培养也是重要的一环。课堂上我们看到老师的讲课都十分精彩，教师在课堂上的眼神、语速都具有明显的职业化特征。课堂上，老师的眼神会扫过每个学生，语言生动和富有节奏感，甚至站立的位置都刻意地不断调换。老师会根据学生的反应随时插入讨论，避免学生疲惫走神。而且他们特别强调“安全”的学习环境，指导每个学生都会考虑学生的民族、宗教、性格、学习基础等因素，努力为学生创造一个“安全”的学习环境。老师使用的教学手段也是多样，模拟现实、多媒体甚至每一张PPT都有严谨的字数限制。其实，给我们上课的老师绝大多数都是临床医生，很少有专职的教师，例如麻省总院的Roy教授不仅是一名外科医生，还是《新英格兰医学杂志》的医学教育顾问。这无不充分体现了哈佛医学院对教学的重视与对教师的严格培养。

手术失误因素3%决定于手术技术97%取决于“非技能素质”

教学研究是让教学成果迭代前进的基础。从第一节课开始，笔者被哈佛医学院的教学科研多折服。哈佛医学院的教学研究几乎涉及方方面面，类似于咱们国内的自然科学研究。每一种教学方法都有文献总结、对照研究，甚至很多教学模式的研究发表在《新英格兰医学杂志》、《柳叶刀》等顶级期刊。他们目前所实施的教学方法，也都是循证实施。例如，Douglas医生及他的团队根据在《新英格兰医学杂志》、《外科学年鉴》的文献报道：手术失误因素中，3%决定于手术技术，97%取决于“非技能素质”(Non-Technical Skill )。在手术过程中，遇到突发事件时，手术医生的态势感知(Situational Awareness)、决策能力及与麻醉、护理等相关人员的沟通及领导能力起到关键作用。据此，哈佛医学院 Douglas医生建立了外科医生团队训练项目，团队包括：外科医生、麻醉科医生、心理学医生、护士。对外科住院医师进行“态势感知”、“决策能力”、“领导力”、“团队能力”、“抗压能力”等训练，而且进行模拟现实的临床考核。该培训模式不仅已在哈佛医学院推广，而且相关的教学研究论文发表在外科学的顶级期刊《外科学年鉴》上。其它类似的教学模式与研究结合的范例也是不胜枚举。

医学教育创新是保证勇立潮头的基本手段。针对社会与技术的不断变革，教学模式也需同频共振。哈佛大学医学院不仅充分利用多媒体、现代网络技术以外，也在不断研发创新教学手段。特别是针对“千禧一代”，他们有各种创新的手段吸引学生上课。课堂上，发现学生疲惫，他们会间断使用手机投票或图片扫描回答问题，增加课堂的活跃程度。他们使用VR与AI技术对住院医生进行临床操作考试，学生根据VR看到的东西进行空手操作，AI可根据学生的动作进行评分；模拟手术室，用水果模拟患者出血，真实感很强。

润物无声的思想教育与文化输出

任何教育都天然包涵着思想与理念的灌输。六个多月的学习，逐渐体会了哈佛医学院润物无声的价值理念与文化的输出。首先，任何事情都充满“仪式感”，从入学、毕业典礼、毕业酒会都很正式，学习期间，让学员使用哈佛的图书馆甚至不时接到哈佛校园治安事件的邮件，让学员有哈佛的身份认同。从社会心理学的角度来看，身份认同感更容易与一个群体之间产生共同的价值理念；其次，哈佛的校徽上的拉丁文“Veritas”（真理），也在不时的传输给学习者。比如：他们课堂上讲授的内容都强调有文献支持，甚至一个新方法的使用后，学生旷课减少多少都有研究论文发表，暗示着他们的科学性；再次，学员进行跨单位分组，很多作业都是以小组为单位布置，必须要求组员之间进行团队配合，强调团队精神；最后，课堂上老师努力建立与学生平等相待，特别是“安全”的学习环境，让学习者产生一种舒适自由的价值理念。

关于医学教育的一点思考

加大创新投入，建立合理的激励机制

中国医学院教学创新与国外顶级医学院之间尚存在差距，主要体现在咱们重视自然科学研究，而教学研究尚显不足，当然这可能与我们所处的发展阶段相关。但如果想赢在未来，必须要高度重视医学教育，加大投入，才能培育出未来世界级的医药行业领军人才，实现国家的产业转型；当然，更要培养出无数具有胜任力的医务人员，学校和医院才能在未来继续领先。这一切都必须建立合理的激励机制，让广大医务人员投入到医学教学中来，改变医务人员单一的自然科学科研评价模式（即使在培训期间，学员课余交流的内容大多也是细胞培养和基金申请；这种单一的评价体系也增加了医院教学管理部门的工作阻力与难度），真正落实让医务人员参与教学有荣誉感与获得感，这样也减轻医院教育主管部门的工作难度。

兼容并蓄，建立中国特色的医学教育体系

我国的西医教育主要是借鉴世界先进国家的经验，利用“后发优势”，几十年追赶上了别人几百年的成绩。但这也往往会出现“后发劣势”，盲目借鉴而不去结合自身的特点及“路径依赖”。例如小组教学为例，在发达国家比如英国，也主要是牛津、剑桥这种名校才能实现，更多的学校也是大班教学。因此，不同的学校也需结合自身的特点开展有差别的教学，名校可以略偏重“精英教育”。咱们强调师承，其实也是一种很好的模式，更容易形成团队文化，执行力强。

思想引领与文化输出

笔者参观麻省理工学院的时候，每个时间点都会有一名大学生志愿者带领大家参观校园，向游客介绍学校文化、成就，特别是强调麻省理工校友创办的企业如果加在一起，产值为全球第11大经济体，不时用数据和调侃强调文化自豪感。同样，牛津大学也有退休教职工或学生志愿者免费讲解，游客很多为家长和中小学生，特别是中国的游客，无疑这样能吸引更多优秀的学生心向往之。

复旦大学和华山医院都是国内甚至国际上知名高校与医院，我们可以向哈佛、麻省理工、牛津借鉴经验，通过举办培训班、开放参观等模式，让“博学笃志、切问近思”“打造中国最具影响力的国际化优质医院”的理念传输给社会大众，甚至国际同行，聚拢更多的人才。

医学教育决定了医学的未来，作为一名医生，培养具有胜任力的接班人是义不容辞的责任，希望全体医务人员一起努力，让复旦大学及华山医院在第二个一百年中赢在未来！

作者简介：

尹波，男，医学博士，复旦大学附属华山医院放射科副主任医师；硕士生导师。全国优秀住院医师带教老师，上海市优秀住院医师带教老师，复旦大学上海医学院优秀教师，华山医院“十佳”优秀教师。

背景介绍：哈佛医学院是医学领域的先驱者，培育过许许多多医学大家与医学教育大家，引领着医学教育的前沿发展。2019年，复旦大学附属华山医院在前两年选拔学科骨干参加“哈佛医学院临床学者科研培训项目”基础上，又选派了6位来自各学科的临床教师参加了首期哈佛医学院医学教育学者培训项目（Training to Teachers-China，T2T）。大手笔、高层次、多维度的人才选送与培养，其目标是旨在使医院科研能力全面接轨国际的同时，培养一批引领未来医学教育的精英和领航人。